上周，全美胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组III (ATP III) 发布了更新的胆固醇治疗指南，其主要变化是对高风险和中度风险的病人的治疗。自从ATP III 指南发布以来仅仅2年半，更新的报告是以从5项他汀类治疗的主要临床研究所获得的新证据为基础的。

在更新的NCEP 报告中，专家组逐步阐明血脂问题――就是"将LDL 降到多低水平？"实际上答案是非常低，新的指南的主要信息表明对于高风险和中高风险的病人，越低越好。

还有，专家组没有明确地推荐临床医生将高风险病人的LDL 胆固醇水平降至<70 mg/dL ，而是将门开着等待进一步的证据。对于那些极高风险的病人，将LDL 胆固醇水平降至<70 mg/dL仍然是一种"治疗选择，"而确定的推荐是将LDL 胆固醇水平降至<100 mg/dL 的目标。

证据和指南之间的记录

并不令人惊奇，更新指南的发布吸引了心脏病学家的注意力，许多人对新的推荐感到高兴，部分人感到它们仅仅是正确方向上的一步。

 "我认为指南太好了，"麻萨诸塞州波士顿Brigham 妇产医院的Christopher Cannon 博士告诉heartwire 。"原因之一，这些改变在PROVE-IT 后如此快速的作出，我认为PROVE-IT是证据和国家指南之间的一个绝对的记录。

Cannon 是普伐他汀或阿伐他汀评估和感染治疗(PROVE-IT) 研究的主要研究人员，这项研究也是指南更新时NCEP 专家组衡量过的5项研究之一。在PROVE-IT 中，对近期由于急性冠状动脉综合征(ACS)而住院的病人，与使用普伐他汀（普拉固，百时美施贵宝）每日40 mg 比较，使用阿伐他汀（立普妥，辉瑞）每日80 mg加强降血脂对死亡和心血管事件提供较大的保护作用。

 "我认为直到出现对高风险病人<70 mg/dL 的推荐，治疗选择期是合理的，只有这一项研究，" Cannon 说。"我想当指南于本周出台时，每个人都理解这对于高风险冠状动脉疾病患者确实是合适的答案，他们实际上是说如果可能的话降低到70以下。"

Cannon 补充说，从执行尺度的角度来看，精细的措词为临床医生给那些不能降低到70 mg/dL 的病人留下摆动的空间。然而，其他人有点批评态度，相信指南需要进一步推荐临床医生对这些高风险病人强力降低LDL 水平。

"指南开始于ATP III ，问题是ATP III 也处于不正确的位置，"英国牛津大学临床研究部的Rory Collins 博士告诉heartwire 。"ATP III 观察将高LDL 水平降低至所谓的正常水平，它们本身就太高了。通过做这个临时报告，我认为他们几乎到达那里，但是这仍然是一个错误的地方来开始。由心脏保护研究[HPS] 和 PROVE-IT 得到的教训确实需要结合加入报告，要做这件事，人们会从不同的角度开始。"

另一个影响新推荐的研究――HPS 的主要研究人员Collins 说，他认可这是一个临时报告，并理解专家组期望不全部重写指南。

 "我认为在强调你实际上试图做的是降低LDL 方面，报告实际上得到了许多，绝对降低的越低，风险降低的就越大，"他说。"特别是对于最高风险的病人，人们想达到将LDL 明显绝对降低的目标，这是报告所说的，虽然它以更复杂的形式写出来。"

使LDL 胆固醇降低30%到40%

总之，对于高风险病人，NCEP 更新提出对那些LDL 胆固醇水平在100和 129 mg/dL 之间的病人进行药物治疗。相反，ATP III 指南设定了对LDL 胆固醇>130 mg/dL 的高风险病人的药物治疗阈值。以前对于LDL 胆固醇水平在100和 129 mg/dL 之间的病人，药物治疗是可选择的。

乔治亚州亚特兰大Emory 大学的W Virgil Brown 博士告诉heartwire ，以前的指南是有问题的，因为它们为不同水平的风险提供了胆固醇的上限――即160, 130, 100 mg/dL ――没有告诉临床医生LDL到什么水平需要降低。结果，许多临床医生不识别这些作为上限的LDL 水平，在他们的高风险病人LDL 胆固醇水平为105 或 110 mg/dL 时仍然认为很合适，Brown说。

 "老的指南，对于那些最高风险的病人――冠状动脉疾病病人、糖尿病病人――LDL触发水平基于130 mg/dL ，" Brown 说。"换句话说，你应该使用药物，除非有禁忌症，如果>130 mg/dL ,你应该计划将LDL降至100 mg/dL 以下。现在他们说，即使在100 到129的范围内，你也想将LDL进一步降低30% 到40%，治疗高风险病人，使病人显著改善."

他补充，近期临床研究的发表迫使专家组在新的指南中说明这些研究中的发现。关于高风险病人，HPS 和PROVE-IT 两者都帮助更好的定义降低的程度，他说。

 "在PROVE-IT 和心脏保护研究中，100 mg/dL 为界似乎还不够好，" Brown说。"留下LDL 是99 mg/dL 的病人，这符合指南，但仍然让病人处于风险之中。我们已经证明在那个数字以下更有益处，因此专家组感到说100 mg/dL 不合适是被迫的。但是如果需要低于那个水平，是什么呢？那总是紧接着的问题。有了更新，这个问题得到解决。"

对于中度风险病人――那些有2个或多个冠心病风险因素的病人（10年内10%到20%的冠心病风险），NCEP 的目标仍然是LDL 胆固醇<130 mg/dL ，但是给临床医生将LDL 胆固醇降至<100 mg/dL 的新的治疗选择。

 "中度风险组是最大的，就病人数目来说，每个人似乎都胆怯估计这些病人有多少，" Cannon 说，并补充他听说在美国至少有1千万病人，他同意这个数字。"这就是最大影响所在。指南中的这些改变完全受ASCOT数据支持，为此我十分高兴。"

走得不够远

然而，一些心脏病学家对新的指南不够热心，特别是"治疗选择"的指定。

 "我不认为他们走得足够远，"克立夫兰诊所得Eric Topol 博士告诉heartwire。"我理解他们可能在等待较大型的研究，例如TNT和 SEARCH ，但是我们目前必须治疗病人。"

在NCEP 更新中，专家组说直到进一步的研究完成，HPS和PROVE-IT 将LDL 胆固醇水平降至100 mg/dL 的益处不能被看作是最后的结论。直到进一步的研究完成，例如TNT, SEARCH, 和 IDEAL ，设定LDL 胆固醇目标<70 mg/dL 必须作为一种选择需要谨慎，而<100 mg/dL 的目标可作为强力推荐保持。

然而，Topol 不同意，指出对于高风险ACS 病人，PROVE-IT 提供了有力的和确定的结果。即使在HPS ，LDL 胆固醇水平100 mg/dL 并进一步降低30% 的ACS病人，冠心病相对风险降低了20% 到 30%，Topol指出。指南提出的"优先治疗选择"将会使NCEP专家组将此信息拿出更加困难，特别是当有困难让病人使用他汀类和治疗达到目标时。

等待结果的大型研究

像NCEP专家组一样，许多心脏病学家正在等待一些稳定性冠心病病人主要他汀类治疗研究的发表。大型临床终点研究都比较高剂量vs中或低剂量他汀类治疗。   l         治疗到新目标(TNT)研究招募了约10 000例冠心病病人，应该在2004年12月完成，可能会提交到2005年美国心脏病学会科学会议。在这项研究中，病人接受治疗达到不同目标，将LDL 胆固醇目标低于100 mg/dL 的常规NCEP 指南与将LDL 胆固醇目标强力地降低到75 mg/d 以下进行比较。 用辛伐他汀和叶酸/维生素B12 将胆固醇和同型半胱氨酸额外降低的有效性的研究(SEARCH) 比较了12 000例以前有心肌梗塞的病人的血脂降低的强度，而不是特异目标。测定的降血脂介入是辛伐他汀（舒降之，默克公司）20 mg vs 辛伐他汀80 mg 。此外，SEARCH 正使用2 mg 叶酸和1 mg维生素B12验证同型半胱氨酸假说。 通过强力降血脂终点的增加的减少(IDEAL)是一项由7600例病人参加的研究，探讨对有冠心病的病人，阿伐他汀80 mg 与普通治疗（辛伐他汀20 mg 到40 mg ）相比，是否能将LDL 胆固醇水平百分数降得更低而获得附加的临床益处。

Johns Hopkins大学医疗中心的Roger Blumenthal 博士同意，指南中的推荐可以写得更强力。无论如何，自从PROVE-IT, 以及 HPS以来，许多临床医生可能会将LDL胆固醇水平降至70 mg/dL以下，他说。

 "我认为即使病人有中度到广泛的冠状动脉疾病，不论血脂水平如何，许多临床医生将开始对病人使用更强的他汀类治疗，试图将LDL 水平降至70 mg/dL 以下，" Blumenthal 告诉heartwire 。"如果一个病人能对药物耐受，我们没有理由不将LDL 数字降得更低。"

然而，Blumenthal 补充，他理解专家组需要小心对待新指南。许多研究正在探讨"应该降到多低"的问题，希望对稳定性冠心病病人回答这个问题。

 "虽然PROVE-IT 为不稳定性ACS 病人提供了确定的答案，但是还没有决定稳定性冠脉疾病的患者LDL 水平应该降到多低，" Blumenthal 说。"因此，我能够理解专家组的新指南从哪里而来。但是我认为我们将会看变化，即使对稳定性病人，特别是如果TNT, SEARCH, 和 IDEAL阳性，或轻微阳性，临床医生将会开始更强力的进行降LDL 胆固醇治疗。"

Brown 同意，说他相信推荐反映出存在被发现有扁平足的担忧，因为现有的数据是基于特殊情况下高风险病人。HPS 数据是基于亚组分析，而PROVE-IT 研究的是不稳定病人的极高风险亚群，这些病人由于梗塞或不稳定性心绞痛而住院后头10天内接受治疗。

 "我们得到的数据不够全面，但是我们却试图从中制定全面的指南，" Brown 说。"现在正在进行观察稳定性病人的3项大型研究――TNT, SEARCH和 IDEAL。我们不久会得到这个主题的数据流，因此不论NCEP 专家组说什么，现在将根据这个涉及30 000病人的新数据进行再审查。"

改变应该被等待吗？

Brown 告诉heartwire ，他更愿意在这些正在进行的研究发表后，再由专家组更新ATP III 指南。

 "我担心的是现在的更新可能会需要基于这些研究结果的附加修改，"他说。"指南应该有稳定性；否则临床医生决跟不上。需要花费一些时间进行教育、辩论和采用。我们仍然在ATP III 初始声明的处理中。"

 "现在，指南与证据匹配，" Cannon 补充。"不幸的是，医生需要花时间采用推荐，但是我认为他们中的许多开始认为越低越好。许多医生对病人的治疗变得更强力了。"

尽管没有明确提出将极高风险病人的LDL 降低至<70 mg/dL ，参加heartwire 访谈的大多数专家相信信息正在离去。Collins 说HPS 吸引人之处是在可接受的LDL 胆固醇范围内，降得越低越好的极高可能性，而PROVE-IT 强化了这个信息。

 "我认为NCEP 报告中将出现的是你降低LDL 多么强力依赖于风险有多高，" Collins 说。"他们已选择对其分类，我认为说我们应该忽略LDL 水平是一个复杂的方式，依赖于某人对风险的估计，或多或少的进行强力降低LDL 。这个报告还对指南的简化大进了一步，我们学会的越多，我们对它们的进一步简化会越多。"