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近年来，对心衰病人的植入性心脏复律除颤器（ICDs）和心脏同步化治疗（CRT）得到了极大的发展，占据了治疗心衰的主导地位，同时也引起了治疗中关于它们的讨论。然而ICD和CRT在具体每个病人中是否是好的选择取决于其它的一些因素，而这些在大多数临床试验中都未能得到很好的阐述。这些因素通常是由于临床试验对参与病人的筛选标准和实际中心衰患者之间的差异而产生的，因为实际患者的年龄偏大，而且总体的健康状况不够良好。
此外还有一些客观的问题：是不是每一个符合临床试验筛选标准的病人都应接受这些仪器的治疗？在大范围的人群中使用，是否可以造成比在小范围人群中使用的更大风险？是否所有病人都愿意接受这些仪器的治疗，即使他符合使用标准？在不同的文化和医疗体制下，这样的抉择怎样得以开展？
有关这些心衰相关问题的研究在美国和欧洲得以开展，研究不仅对这些治疗所带来的效果进行了观察，还指出了其中面临的一些困难，说明这些相对较新的治疗方案还需进一步的发展。
经济负担
一系列随机临床试验将ICD给心衰患者带来的好处拓展了，其中最突出的是最近的MADIT-2，CAMPANION试验和尚未发表的SCD-HeFT试验。如今，ICD植入极有可能阻止过去一年中所有可能发生猝死的数百万病人免于遭受这种结局。当然，在美国每个病人的花费一般都在30 000美元以上，欧洲的花费水平也与此相当。因此对于ICD的使用很大程度上取决于经济和文化水平。
据估计，在美国每一百万人口中就有228名病人接受了ICDs植入的治疗，而在西欧每一百万人口中只有45人接受植入治疗。世界上其它地区的使用率就更低了。已大西洋两岸来说，在美国使用ICDs受到极大的鼓励是因为有正式的根据事实制订的指导原则，虽然其中经济补偿与长期使用的风险分层估计尚未得到解决。但在大多数欧洲国家，特别是那些以社会医疗体系为主体的国家里，作为预防使用的ICD很大程度上是不在考虑范围中的。
 Dr Anthony Steimle (来源: Kaiser Permanente 医学中心)
Kaiser Permanente医学中心的Anthony Steimle医生观察到："这些设备的确有效并且有益处是勿庸置疑的。同样它们昂贵的价格也无可厚非……这代表了在这个国家中面临着我们忽视了的论理上的窘境。Steimle是南加利福尼亚州Kaiser Permanente's心衰项目的负责人，他还指出："很显然，如果我们通过使用100个设备而拯救一条性命，这是我们无法负担的，但捷径又在哪里？"
 Dr Marvin Konstam (来源: Tufts 新英格兰医学中心)
但Tufts新英格兰医学中心的Marvin Konstam医生则寄希望于临床试验来找出这样的捷径。他说："如果我们将所有关于ICD的临床试验数据加以汇总，包括SCD-HeFT， MADIT-2和COMPANION，我们就能够得知哪些人最有可能从这种治疗中受益。"他还指出，这样的研究包括NYHA分类2级的采用最大剂量药物治疗仍无法控制的左室功能异常和症状的病人。
Konstam说："这些病人很有可能受益于ICD，但很难对这样的人群进行更细的划分。值得肯定的是，我们面临这经费方面的问题。财政部门在决定哪些病人适合使用上颇费脑筋。这是一个关键的问题--从社会的角度讲，我们能够承受的有多少？但在这些病人中，则有论理角度讲急需的使用这些仪器植入治疗的需求。"
预防性ICD：在欧洲并不普遍
 Dr Andrew Clark (来源: Hull大学)
在英国，Castle Hill的Andrew Clark医生说，他只在持续性有症状的心律失常病人中使用ICD。"对于患有快速心律失常I型的病人，我会使用ICD进行治疗，但我不会对心律失常的病人进行筛检，实际上也不会在低射血分数的病人中使用ICD。我们尚为根据射血分数制订复律除颤器的政策，我们缺乏的仅仅是经费。"
Clark接着说："经费问题将是组织这类治疗发展的一个重要方面。在这家医院中，我们收治了4000名心衰病人。如果在每个病人身上都使用一个除颤器的话，将会出现严重的后果--比方说我将会失业一段时间。"
他认为，更多的工作需要针对筛选出哪些病人最有可能从预防性ICDs中受益来开展。他说："问题是，在临床试验中显示受益于ICDs的心衰病人中的大多数没有中风的发生。因此，他们不需要接受ICD……我们需要在植入ICDs之前筛选出这些病人。"
Clark还说："在当今阿司匹林既便宜又充足的情况下，给予哪些并不能从中受益的病人阿司匹林治疗并不真的成问题。但如果是面临着30 000英镑的数目，我们给哪些不能受益的病人这种治疗，问题就大了。"
瑞典Karolinska大学附属医院的Cecilia Linde医生是支持长期使用这些仪器治疗的人之一，她认识到瑞典的医疗体制极大的从经济上限制了这种治疗。她提到："MADIT-2试验结果提示，我们应该对所有心肌梗死后射血分数不良的病人给予ICDs治疗。如果我们对每一位发生心肌梗死后的患者进行随访观察，很有可能发现其中部分射血分数不良的病人，而从理论上将，这些病人应当接受ICDs的治疗。但在瑞典，我们没有足够的经费进行这样的活动，因此我们不进行筛检。"她还说，在欧盟的所有国家中，德国对于这样的病人的筛查比较普遍，病人也更有可能接受第三方的资助，因此ICDs的使用率是最高的。
据Linde说，社会医疗为主的国家医疗状况将在SCD-HeFT试验结果发表后得到改观。如果治疗的价格降低，预防性ICDs治疗将得到采用。"如果我们能够得到一种便宜的惊喜，将是非常重要的进展。有一些制作这类仪器的公司花费只有5000镑。如果这些方法可行，2-3级慢性心衰的病人仍然不会使用，但对下一步的设想将会很简单。"
表层的和非专业方面的问题
在大西洋两岸，有一部分心衰病人并不严格符合事实根据的治疗标准而使用了ICDs，另外一些符合这些标准病人却没有使用。据Clark介绍说，在英国使用ICD和CRT相关的决策要根据医生的实际情况来决定。他说，大多数病人是接受全科医生的治疗的，而不是寻求专科专家的诊治。如果专科医生是一个支持使用这些设备的人，即使病人不符合重要标准中的一条--在积极治疗下仍无法控制的症状--也会收到这样的治疗。
Clark还说："有一种流行的观点特别是在美国，英国也有类似现象，即使用设备比使用药物有益。但这并不是发展过程中一种理智的方法。有些心脏病专家竭力支持使用仪器，认为即使未经最大药物治疗剂量的所有病人中都是适用的。有人甚至在那些没有接受 受体阻滞剂的病人中植入ICD/CRT，这简直是疯狂的行为！"
Konstam同意上面的说法："所有的试验都是在那些接受了最大药物治疗剂量的病人中开展的，应该强调的是药物治疗需要一定的时间才能发挥作用。使用 受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，需要大约三个月才能看到射血分数的改善。因此在使用仪器之前，我们要留下充足的时间观察药物治疗的结果。"
Clark还说，在英国问题还有其它方面，只有1～2％的心衰病人真正接受心衰专家的治疗，而这些专家数目又相对较少："这些仪器是由电生理专家植入的。他们认为：'哦，已经经过了其他人的治疗，我们现在只需要将这种仪器植入病人体内罢了。'"但他指出在美国发生的不恰当仪器使用比较多，相当一部分是因为医生接受了相应的报酬。"美国医疗体制为使用这些设备的医生提供了保险，但在英国无论我们植入多少这样的社别，薪酬是不变的。"
 Dr William T Abraham (来源: 俄亥俄州立大学)
据俄亥俄州大学的William T Abraham医生说，同样的问题对美国使用ICDs也产生了影响，对它们的选择同样因医生的决择而异。他说："植入性除颤器的使用在心脏病患者中较高，但70％到75%的病人是接受基层医生诊治的，而这些人中使用率是非常低的。"其中一个原因可能是那些根据事实的标准阻止他们使用，但同时可能还有其它的因素在起作用。基层的医生可能比专家更容易收诊"年纪大一点，心脏腔室功能有一点障碍，不大可能从植入设备中获益的"病人。
某些病人中使用的决定是明确的
Brigham及妇产科医院的Lynne Warner Stevenson医生发现，某些病人是可明显的预期收到ICDs治疗益处的。这些病人包括"有严重心脏疾病的病人，可产生死亡的高风险性，但除此之外，健康状况良好。在这些病人中使用ICD是一个重要的突破。"此外，还有"有心脏疾病临床症状，同时有猝死的家族史的病人--我认为这些病人中的绝大多数可以从ICDs中得到显著的益处。"她说。
但Stevenson对目前扩大这些设备的适应症的趋势表示不安。真正能够从ICDs中得到益处的病人"比SCD-HeFT试验中观察的人群要小得多，特别在考虑到年龄的因素后。很显然，所有左室射血分数（LVEF）<35％的2-3级心衰病人占据了植入性除颤器治疗中相当大的一部分。他们个人的风险相对较低，在这种情况下很难对每个人的受益进行评估。"她说。
在提到美国可能出现的使用这些仪器的补偿的扩大时，Stevenson说："我关心的是广泛的在病人中使用，可能引起比所达到的益处更多的不良反应。我们不能在每一个可能发生猝死的病人中都使用ICD。一旦我们接受了新的观点，我们应当考虑如何进行对病人本身和整个社会都有益的生命延长。"
现有事实之间的差距
将这些根据事实而制订的ICD使用标准推广到所有心衰病人中还是有待商榷的。因为有些标准是从随机临床试验人群和临床操作中典型的病人中的差异结果中得到的。
Stevenson发现："临床试验是在相对局限的人群中开展的。在治疗病人时，我们通常会发现临床试验给予的有用信息是只一个开端，但在我们工作中碰到的病人身上并不适用。"她发现临床试验通常排除了那些有多系统疾病的病人，而正是这些病人在学术和第三方治疗中心中有显著的心脏风险。
Abraham同意这种说法："这些临床试验有非常严格的排除标准，这意味着试验中的病人比实际上既往疾病的发生比较低。当然，大多数临床试验是针对那些收缩性心衰的病人而开展的，而相当一部分医院的证据表明大约有一半的心衰病人是舒张性的。"
此外，Abraham指出，临床试验中的病人"通常是平均年龄65岁的男性患者，而在现世中，心衰人群更多见的是平均年龄在73岁的，而且在男女之间几乎等分。"他怀疑年龄较低的人群更有可能受到其它因素的影响。他说："非常常见的，这些试验排除了年长的病人。"在那些接受推荐病人的研究中心，"社区通常也是介绍年纪较轻的病人参与试验，而不是年长的患者。"
同时Abraham还发现，这些研究中的年龄范围比较宽，而且年长的病人从ICDs中得到的益处和年纪较轻的病人是一致的。"因此虽然将一个人群的试验数据扩展到另一个人群将是危险的，总的说来，我认为可以相信那些不考虑年龄因素而符合治疗标准的病人都可以从中受益。这时你就需要考虑对这个病人什么样的治疗是合适的。"
Abraham举例说，因为临床试验的生存曲线显示ICD对生存的改善从植入后一年以上才可以出现，"如果你的病人患有既往的其它疾病，不太可能活过下一年，就应该考虑使用除颤器是否合适了。"
Stevenson说："很不幸，ICD临床试验数据有将所有符合诊断的病人划归一视同仁的趋势，而不考虑可能收到的总体效果。我担心这将造成近期过多的植入治疗，而不是太少。如果面临一个符合治疗的人群，应该做出使用ICD的常规考虑，而不是常规植入。"
NYHA分级4级的病人面临的困难
Ochsner临床基金会的Mandeep R Mehra医生说："ICD对于4级心衰的益处的唯一表现在于它们在同步化治疗中同时使用。"但这样的例子比较少。"SCD-HeFT试验排除了4级心衰的病人，因此唯一提示ICD治疗4级心衰的例子见于COMPANION试验。"该试验中NYHA分级3-4级的心衰病人随机接受了单独的积极药物治疗，或者同时接受了ICD或ICD/CRT设备。联合治疗本身可以导致各原因死亡率的显著降低。
Mehra说，COMPANION试验的一个解释是："目前尚没有在4级心衰病人中单独使用ICDs的纪录。唯一可以考虑使用ICD的情况是它们非常有可能逆转严重的心衰。ICDs并不能改善心衰的状况，它们只能预防猝死的发生。"
他还说："在我看来，如果心脏移植或心脏重新同步化治疗没有很大可能逆转心衰，对4级心衰病人进行ICDs植入治疗无外乎是一种伤害。我们可能将他们的死亡原因从心律失常的猝死转变为心衰的结局。"
虽然在循症医学的体制下，基层医院心血管内科是发展得最多的科室，但这并不代表治疗的道路可以顺利进行，尽管有明确的指导原则。在临床试验和实际的医疗中，经常会出现不协调的状况。
对于心脏重新同步化治疗（CRT）和植入性心脏复律除颤装置（ICD）来说，临床实例大多数是根据一些不完全代表实际情况的年轻一些且没有很多既往病症的人群中得出的。但实际医疗中，心衰病人往往年纪更大，既往疾病也更多。很多病人在循症医学制订的原则中并不能很好的加以界定；还有一些病人因病情严重，无论临床试验结果如何，在CRT的基础上再植入ICD恐怕是十分不人道的考虑了。
Tufts新英格兰医学中心的Marvin Konstam医生观察道："目前尚不能明确的辨别哪些病人可以从CRT中获得最大利益，而且使每一个病人都能从中受益似乎是不可能的。"对于那些经过积极的药物治疗仍无法很好的控制的病人来说，"对3-4级心衰并且有症状表明可能出现一些不同步现象的病人来说，这可能是一个很好的选择。"他还说，添加CRT治疗，可能在超声心电图中预示出心室非同步性程度减轻的作用。虽然QRS间期延长不一定是CRT成功的标志，Konstam说："在QRS间期正常的病人中使用CRT治疗恐怕是不成熟的。"
Castle Hill医院的Andrew Clark医生对这些总体的观点表示赞成，他补充说："在超声心电图中，延长的QRS间期是引起密切观察的原因之一。这可以表明哪些病人可能发生反应。我估计大约5％到10％的病人符合这一标准。"
据瑞典Karolinska大学医院的Cecilia Linde医生说，虽然有指导原则说CRT对QRS间期变宽的NYHA分级3-4级心衰并在最大剂量药物治疗后仍有左室功能异常的病人是适用的，一小部分欧洲心衰治疗的专家还是不建议使用CRT的。
Linde还说："目前我们从这些仪器的临床试验中得到了阳性的结果，但这些试验并不具有大规模药物试验那样的规模。"一些在数千名病人中开展的试验显示可以显著降低心衰导致的死亡率。"一些医生恐怕需要更多的试验数据来说服他们使用这些仪器，但我们从未见到在这个领域有和药物试验相当规模的临床试验--将来恐怕也不会有。"
CRT和ICD治疗的可行性：对每个病人都是最好的选择？
俄亥俄州立大学的William T Abraham医生说："我认为目前所拥有的数据可以很大程度上支持在3级心衰和向4级心衰发展的病人中使用带或不带有除颤器的CRT。"但在心衰4级以上的病人中并没有说服力。"4级心衰分几个层面，从症状最轻的或射血量小但仍然可以进行一些日常生活行为的病人，到更严重的4级心衰或最严重的无法进行日常活动，依赖静脉给药或者目前接受住院治疗的病人不等。"他表示，后者无论进行CRT还是ICD将是不合时宜的。
"这将引起对那些正在发展为4级心衰的即将接受CRT治疗的病人中的问题。他们应该接受CRT和ICD联合治疗吗？"Abraham说，在NYHA分级3和向4级发展的病人中辅以ICD是有一定的道理的。
Abraham说："这是一个比较困难的问题，但许多使用了CRT的病人可以转变为2或3级心衰，因此同时使用ICD可能是一种合理的选择。否则你将面临的是开展二次手术来使原有的仪器升级……从公共卫生的角度来看，这是得不偿失的，因为开展两次手术的确可以给病人造成更多的风险。"
Konstam同意对NYHA分级4级的病人实施CRT/ICD治疗将会比较棘手。他提到，COMPANION试验显示，在3和4级心衰病人中，这些治疗都可以产生良好的效果。而且因为CRT可以改善功能状态，可能将4级心衰转变为2或3级，4级心衰病人应该是可以接受ICD治疗的。"我认为符合CRT使用标准的4级心衰病人同样可以使用ICD……你还可以考虑同时接受这两种仪器的植入。"但他同时指出："基于论理的考虑以及目前尚不明确知晓对于这些人群的益处，我不赞成在那些症状严重的病人中植入ICD。"
年龄及既往史
Linde还发现在利用仪器治疗心衰的临床试验和日常的医疗工作中所面对的病人年龄有10到15岁的差距。她认为年龄本身不能作为决定具体某个病人是否应该接受这类治疗的关键。"我不会根据年龄来做出判断，而是根据不同病人的不同生活方式来进行评价。"但在年长的病人中，她比使用ICD更倾向与CRT。"大多数病人愿意使用CRT--他们想使病情得到改善，而且使用这类仪器的人中有60％到80％可以得到这样的改善……即使在缺乏实例的前提下，我也会给年长的慢性心衰患者使用CRT。当然，他们发生并发症的易感性提高了，但从个人的角度讲，我还是愿意建议使用它们。"然而，她表示在患有多器官功能衰竭或者其它既往疾病的病人中使用，仍然是有很大疑虑的。除了有感染的风险外，CRT和ICD治疗都可伴有导管异位和其它一些并发症的风险。
接受治疗的病人总体的健康水平也是值得考虑的一个方面。Kaiser Permanente医学中心的Anthony Steimle医生说："病人的既往病史和他们是否有可能于近期死于泵功能衰竭或其它情况，都可以影响到他们从这些仪器治疗中的收益。因此这是我们是否采取这种治疗的标准之一。在这个领域的医疗中显然有很多学问。"
Clark说："当接受CRT治疗后，病人无一不期盼着它可以令他们的病情得到缓解。如果在接受最大剂量药物治疗后仍然存在种种症状，他们非常愿意试验一下其它可能缓解症状的方法。但ICDs就不同了。它们不能使你感觉更加舒适，而仅仅是维持生命。"
他也不会给患严重疾病的病人使用ICD，而且表示许多年长而虚弱的病人不愿意接受。
Clark说："有时他们不愿维持生命，但这是每个病人自己做的决定。这与病人的年长程度并不相关。如果我认为一个病人'既老又脆弱'，我连提都不会提到ICD的问题。但如果他们可以使用，我还是会建议使用CRT的。"
Abraham附和道："我们不应当将ICDs作为病情最后阶段的一种强行的治疗。在那种状态下的病人，发生泵衰竭而死亡的可能性很大，除颤器可能并不能改变病程本身以及它们的结局。"
"死亡的质量"
 Dr Mandeep R Mehra (来源: Ochsner 临床基金会)
Ochsner临床基金会的Mandeep R Mehra医生注意到："在考虑到生存质量时，还需要注意死亡的质量，在这些临床试验中后者往往被忽略了。"
Mehra说："如果我考虑了ICD植入，甚至伴有重新同步化治疗，面对患有严重的心衰最后阶段的年长病人时，我仍然会坐下来和他们针对有意义的生命延长的期望进行讨论。"坦白的讲，大多数病人并不需要这样。"他们不愿为了仅仅为了改变死亡的形式而接受我们治疗中实际给他们带来的痛苦。"
Abraham更愿意"和病人就他们的目标进行诚实的讨论。"从医生的角度来讲，预期的目标有两点："一个是使病人的主观感受好转，另一个是让他们活得更久一些。但与病人交谈是很有趣的现象是，有时他们对某一个目标的侧重程度和医生的角度是不同的。"
Abraham还说："老实讲，我们应该做的是给病人提供足够的信息，以帮助他们在这样的讨论中进行积极的参与。一些人会更重视生活质量，而另一些则需要延长生命。还有一些人希望在可能的情况下两者兼备，在很多情况下，这是一种有道理的目标。"
Steimle提到："我有一些病人做得非常好，我认为他们符合ICD植入的标准，并且也给予了他们这种治疗。"但更经常的反馈是"我不需要一个只能延长生命而不能让我感觉更好受的仪器。"
"有时这种现象令我吃惊，但这的确是一种个人的选择。有些病人认为如果通过一项手术--即使是一个小手术将一种需要随时监控的设备植入他们的皮下组织，但并不能使他们的主观感受得到改善，这样的治疗是没有吸引力的。"Steimle说。大多数人同意接受这种设备，但"我仍然见到许多病人拒绝接受。"
Konstam承认病人的看法有很大的差别。"有些人会说：'要么让我好受些，要么不要管我。'但总体来讲，大多数人希望活得更久一些。只有在病人遭受严重病痛折磨而丧失了生存的快乐时才会放弃……我碰到过一些病人虽然只有轻度的障碍而不愿继续前进，另外一些则严重丧失生活能力但因为可以从家庭得到乐趣而仍然愿意延长生命。要对每一个病人进行这样的咨询并且聆听他们真正的需求。但对于那些已经走到生命尽头，生活质量已经没有改变的可能的病人，我是不会对他们使用ICD治疗的。"
知情同意
Konstam说："这对医生来说是一个复杂的问题，对病人的复杂程度可想而知。病人对可能出现的惊人改变有多少了解？有多少病人真正理解CRT和ICD以及联合治疗的差别？"
Brigham及妇产科医院的Lynne Warner Stevenson医生说，在为一个符合标准的病人进行ICD植入治疗之前有许多关键性的问题需要考虑。首先，这种设备并不想病人们通常认为的那样大程度的降低死亡风险。她说："我曾设想对病人进行详细的阐述，告诉他们实际能够达到的风险减少率，但这是一个非常复杂的概念。病人们听到30％或者23％的风险减少率--这些仿佛是非常大的数字。"但绝对的数值却非常小。"我喜欢用这样一个例子来说明：我可以通过给你一双橡胶靴子和一顶橡胶帽子并让你一直穿戴着它们，使你因闪电击中而的死亡风险减少50％。但另一方面，你被闪电击中的可能性本身从一开始就是非常低的。"
Stevenson接着说："另一件他们应该知晓的事情是ICD并不能预防一切死亡，你并不能通过这样一种装置达到长命百岁。第三，他们应该了解到ICD治疗也会出现一些副作用。"最先值得提出的是不适当的休克。大约有三分之一的病人出现房颤，虽然并不能直接引起休克，"但是不适当休克发生的最常见时机。"Stevenson说对设备的程序进行调整可以防止这种现象再度发生，"但有些病人对此十分紧张，甚至可以出现损伤后紧张综合征。"
Stevenson指出："我们并没有对这些方面给予足够的说明，以使病人可以真正理智的进行决策。经常可以见到这样的广告：'你想活着看到你的孙子们毕业么？'这是对每一个人造成的伤害。"
虽然有的病人对这种设备的效果有非常不现实的期待，"很可能来自双方面。我认为医生给了病人过于悲观的印象。"Abraham说。但他说，事实上，在血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、 受体阻滞剂和其它药物、仪器治疗存在的前提下，心衰已不再是以前认为的无情的进行性综合征了。
Abraham还说："我们经常会碰到那些来就医的病人已经或正在接受基层医生治疗。他们通常会夸大的看待疾病所带来的生活障碍，认为自己只有几个月的时间了，或者无望的认为没有什么治疗可以使他们的病情加以改善。在对他们进行了循症的治疗之后，许多人功能状态可以得到改善，并且期待这更加美好的结局……有些病人来我这里时认为自己活不过半年了，结果却是10年以后他们仍然健在，并且生活质量良好。"
"问题可能增加……"
最后，对于治疗的最后挑战是"在将要死亡的时候，可能会出现一些改变。病人应该被清楚的告知在某些条件下这种仪器需要终止运行。很常见的是在最后阶段之前，病人及其家属对此一无所知，这样很难取得他们的配合，并且给他们以发起支持治疗的误解。"Stevenson说。
Mehra指出，有时病情在尚可以控制阶段的病人根据他们的生存意愿要求停止ICDs的工作。"他们会说，既然我已经达到了一种结局并且是不可逆的，请将仪器停止吧。但这通常是一个见多识广的医生对一个多识广的病人花时间进行讨论时发生的。"他认为病人从基层医生那里并不能得到相应的知识。"我已经对此开展了大约十年的实践了，而我几乎没有对任何一个基层医生对此进行探讨。"
但据Abraham讲："有些心脏病医生认为关掉这种仪器是伦理上说不通的，我们通常在论理的考虑下，不得不一旦使用这种仪器就不会终止它。"他指出，这些医生比较不愿意在病人中使用ICD ，"但这种疾病当然是一种进行性的。因此如果他们给一个2-3级心衰的病人使用ICDs，若干年后这些病人发展为4级心衰的最后阶段--这时就会出现问题了。"
他补充说："我们的意见是，如果疾病末期并且认识到自己的生存质量非常低下的病人愿意为了避免不断发生的休克，而愿意选择猝死作为他们的死亡方式时，终止仪器的做法是完全合适的。"
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