1 急性缺血性卒中

    1.1 证据 在急性缺血性卒中患者已经评价过阿司匹林的作用，尚未评价过其他抗血小板药物的作用(包括噻氯吡啶、氯吡格雷、阿司匹林和双密哒莫的复合制剂)。目前已经完成两个大规模的临床试验，包括国际脑卒中试验(IST)和中国急性卒中试验(CAST)^[1,2]。两项研究均在卒中发病48h 内应用阿司匹林(IST平均用药在卒中发病后19h，C AST则是25 h) 。IST研究一共入选了19 435例患者，结果显示阿司匹林组患者14d病死率显著降低(9.0%比9.4%，2P＝0.03)，缺血性卒中复发率明显减少(2.8%比3.9%，2P<0.001)，出血性卒中则与对照组差异无统计学意义(0.9%比0.8%)；阿司匹林组随访6个月患者的死亡发生率和致残率显著降低(61.2%比63.5%，P=0.03)。CAST研究一共包括21 106例缺血性卒中患者，发病48 h内给予阿司匹林160 mg/d，共用4周。结果显示，阿司匹林组早期病死率显著下降(3.3%比3.9%，2P=0.04)，缺血性卒中复发率下降(1.6%比2.1%， P=0.01)，出院时阿司匹林组的病死率和致残率与对照组相比有下降趋势(30.5%比31.6%，P=0.08)，但差异未达到统计学意义。

    1.2 建议 (1)对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该使用阿司匹林，剂量为100-300 mg/d，应用2-4周后调整为二级预防长期用药剂量75-150 mg/d。(2)溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗24 h后使用阿司匹林，剂量为100-300 mg/d。(3)除非有阿司匹林使用禁忌证，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。

    1.3 说明 阿司匹林应该尽早使用，原则上在发病48 h内使用。如果为了预防深静脉血栓和其他特殊情况需要使用肝素类药物的话，联合使用阿司匹林是安全的。阿司匹林的禁忌证包括胃肠道出血和过敏，此种情况下可以考虑使用其他抗血小板药物。

    2 非心源性缺血性卒中或一过性脑缺血发作(TIA)的二级预防

    2.1 证据 抗栓试验组对287个随机临床对照研究进行了荟萃分析，结果显示具有卒中或TIA病史的受试者服用抗血小板药物可以显著降低其总病死率(P=0.002)、血管性病死率(P=0.04)、非致命性血管事件(P=0.002)、非致命性卒中(P<0.00 01)和心肌梗死(P= 0.009)^[3] 。其中阿司匹林使受试者总血管事件降低23%。进一步分析结果显示阿司匹林最有效的二级预防长期应用剂量为75-150 mg/d。瑞典阿司匹林低剂量试验对1 360例卒中或TIA受试者使用阿司匹林75 mg/d^[4]，结果显示阿司匹林组卒中和病死率下降18% (P=0.02)。卒中、卒中合并TIA、心肌梗死发生率下降16%～20%。欧洲卒中预防研究，对卒中和TIA患者给予阿司匹林50 mg/d，结果显示卒中发生率下降18%，病死率下降13%^[5]。

    2.2 建议 (1)对于非心源性卒中和TIA(即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性)的患者，建议使用抗血小板药物，阿司匹林(75-150 mg/d)或者使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂(aggrenox)或氯吡格雷(75 mg/d)。 (2)对于有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林，50-100 mg/d。 (3)对阿司匹林过敏的患者，使用氯吡格雷。

    3 心源性缺血性卒中和TIA的二级预防

    3.1证据 抗栓协作组已经证实抗凝治疗在心房纤颤患者预防卒中的作用^[3]。欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA的受试者给予口服阿司匹林300 mg/d^[6]，结果显示阿司匹林组卒中、周围血管栓塞发生率有下降趋势(15%比19%，RR 0.83；95%CI0.65一1.05)，但未达到统计学意义。

    3.2建议 (1)对于伴有房颤的心源性卒中或TIA患者建议长期口服抗凝剂治疗。(2)如果有使用抗凝剂禁忌证的患者，建议使用阿司匹林75-325 mg/d。

    4 一级预防

    4.1证据 Ridker等^[7]所做的阿司匹林在卒中一级预防中具有重要意义的妇女健康研究，39 876例最初健康的女性(45岁以上)接受阿司匹林100mg隔日1次，观察10年，结果显示，阿司匹林显著降低女性首次卒中发生率达17%(RR 0.83，95%CI 0.69～0.99；P=0.04)，其中缺血性卒中下降24% (RR 0.763 , 95%CI 0.63～0.93 ；P=0.009)，TIA下降22% (RR0.78，95%CI0.64-0.94；P=0.01)，同时未增加出血性卒中的风险。65岁以上女性亚组分析结果显示，阿司匹林同时显著减少主要血管事件(包括心肌梗死、卒中、血管事件死亡)达26% (RR 0.74，95%CI 0.59～0.92；P=0.008)，降低心肌梗死发生率达34% (RR0.66，95%CI0.44～0.97；P=0.04)。

    4.2 建议 (1)女性健康研究提示在年龄≥45岁的女性应用小剂量阿司匹林可以降低首次卒中的风险，为阿司匹林在卒中一级预防中的应用提供了新的证据。(2)对于已经有冠心病的患者，为了预防脑卒中，应该使用小剂量阿司匹林(75-150 mg)。

    参考文献

    [1]The International Stroke Trial (IST):a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19 435 patients with acute ischaemic stroke.International Stroke Trial Collaborative Group[J] . Lancet,1997,349:1569-1581
    [2]CAST;randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischaemic stroke.CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group[J].Lancet,1997,349;1641-1649.
    [3]Antithrombotic Trialists' Collaboration.Collaborative meta一analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction,and stroke in high risk patients[J].BMJ,2002,324;71-86.
    [4]Swedish Aspirin Low-Dose Trial(SALT)of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events.The SALT Collaborative Group[J].Lancet,1991,338:1345-1349.
    [5]European Stroke Prevention Study 2.Efficacy and safety data[J].J Neurol Sci,1997,151(Suppl): S1-S77.
    [6]Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrilation after transient ischaemic attack or minor stroke. EAFT(European Atrial Fibrillation Tria l) Study Group[J].Lancet,1993,342:1 255-1262.
    [7] Ridker PM, Cook NR, Lee IM, et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women[J] . N Engl J Med,2005,352:1293-1304.