SYNERGY和A to Z试验同时刊登在Journal of the American Medical Association杂志上（2004年7月7日），均提示依诺肝素对急性冠脉综合征（ACS）患者的作用均不次于普通肝素，但易并发出血。在同期杂志上，还刊登了关于这两个试验的meta分析及其他4个有关enoxaparin和普通肝素对ACS患者作用的研究，这4项研究显示依诺肝素对ACS有效。
在随后的社论中，Pranab Das and David Moliterno说这两项新研究和meta分析为矛盾双方都提供了大量的资料。
尽管大量的新数据仍然未阐明一种抗凝血酶药是否比另一种更好，但是，试验提供的主要信息是在ACS治疗中途更换抗凝血酶药物可能出现危险。
A to Z试验首次在2003年美国心脏协会（ACC）会议上发表，SYNERGY试验和meta分析在2004年初的ACC大会才发表。
虽然已有研究显示依诺肝素比肝素更有效，但主要是在患者常规应用糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂之前和血管重构早期起作用。因此，进行了A to Z和SYNERGY试验研究，看依诺肝素对采用现代手段治疗的ACS是否仍然有效。
A to Z 研究
在Michael Blazing教授的指导下， A to Z试验随机选择了4000名患者应用依诺肝素或普通肝素，这些患者同时服用tirofiban和阿司匹林。结果显示，依诺肝素对防止主要的终点事件（第七天出现死亡，心梗或难治性的局部缺血）有效，但没有显著差异。
A to Z研究中出现的主要终点事件
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主要终点事件 |
依诺肝素 |
肝素 |
危险比率 |
95% CI |
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死亡，心梗，难治性局部缺血（%） |
8.4 |
9.4 |
0.88 |
0.71 - 1.08 |
依诺肝素并发出血较轻。从两种出血这样最坏的情况来看，在每200名受试者中，依诺肝素与溶栓中发生大出血有关。A to Z的试验者说，临床上这种事情比较少见，并且减慢输液速度更会减少其发生。
A To Z中出现的出血情况
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出血 |
依诺肝素 |
肝素 |
P |
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溶栓中任何出血的发生（%） |
3.0 |
2.2 |
0.13 |
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溶栓中大出血的发生 |
0.9 |
0.4 |
0.05 |
他们得出结论，"因为使用简便，并且不需要输血就能适度减少缺血的发生，所以对使用tirofiban和阿司匹林的非ST段抬高的ACS患者来说，依诺肝素比普通肝素更有效。
SYNERGY 研究
在Kenneth Mahaffey教授的指导下，SYNERGY试验随机选择10000多名早期接受介入治疗的高危ACS患者，分别使用依诺肝素和普通肝素。在30天时，两组中死亡/心梗这样的主要终点事件的发生率相同，但依诺肝素组并发出血较多。
SYNERGY试验中的主要终点事件
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主要终点事件 |
依诺肝素 |
肝素 |
危险比率 |
95% CI |
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死亡/心梗发生率（%） |
14 |
14.5 |
0.96 |
0.86-1.06
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SYNERGY的出血结果
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出血 |
依诺肝素 |
肝素 |
P |
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溶栓大出血发生率（%） |
9.1 |
7.6 |
0.008 |
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GUSTO严重出血发生率（%） |
2.7 |
2.2 |
0.08 |
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输血比率（%） |
17.0 |
16.0 |
0.16 |
因为SYNERGY试验中，许多患者在使用依诺肝素或肝素前，已经应用一种抗凝血酶药物，所以试验者对随机选择前没有使用抗凝血酶药物的患者进行分析。结果显示：30天时依诺肝素组死亡/心梗发生的危险比率从总的0.96减少到0.83，但溶栓大出血的发生率却从1.17增加到1.45。
SYNERGY试验中，随机选择800名患者使用一种已知的抗凝血酶药，这些患者中其他并发症的发生增加，并且这组患者不利事件的发生率显著增高，30天时上死亡/心梗的发生率增加1/3（从13.9%到18.5%），需要输血的患者增加一倍（从15.2%到31.5%）。
SYNERGY的作者得出结论："依诺肝素是普通肝素安全有效的替代者，便利的优势补偿了大出血的适度增加。"他们又说，"在ACS治疗中期更换抗凝血酶药很危险，出血比例提高，临床疗效降低。
META分析提示依诺肝素更好？
在meta分析中，John Peterson教授和SYNERGY 及 A to Z试验的主要负责人将A to Z，SYNERGY和4个原来的试验(ESSENCE, TIMI 11B, ACUTE II, and INTERACT)的资料加以综合分析，在全部22000名ACS患者中，比较依诺肝素和普通肝素的作用。
结果提示30天时，在全部受试者中，依诺肝素可明显减少死亡/心梗并发症的发生，在随机选择前未用抗凝血酶药治疗的患者中尤为显著。大出血或输血的比率无显著差异。
Meta分析中30天时死亡/心梗的发生
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死亡/心梗 |
依诺肝素 |
肝素 |
危险比率 |
95% CI |
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所有患者（%） |
10.1 |
11 |
0.91 |
0.83-0.99 |
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随机选择前未用抗凝血酶药的患者（%） |
8.0 |
9.4 |
0.81 |
0.70-0.94 |
Meta分析 中7天时大出血情况
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大出血 |
依诺肝素 |
肝素 |
危险比率 |
95% CI |
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所有患者（%） |
4.7 |
4.5 |
1.04 |
0.89-1.30 |
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随机选择前未用抗凝血酶药的患者（%） |
3.8 |
3.4 |
1.15 |
0.86-1.55 |
作者得出结论："原来没有用过抗凝血酶药的患者治疗效果显著，这提示作为ACS患者的第一线用药，依诺肝素可能比普通肝素更有效"。
结果可用来验证任一治疗
但是，在他们的社论中，Das and Moliterno指出，"如果A to Z 或 SYNERGY试验显示依诺肝素比普通肝素更有效（这正是一些人所预料和希望的），著者就会给予肯定，而不是相反的观点。同样，包含原有和小的研究的meta分析不需要对依诺肝素的有效性在加以说明。
他们报道说，在SYNERGY试验中，需要使用依诺肝素治疗，预防30天时死亡/心梗发生的患者为184名，发生大出血的患者为68名。这一最新结果可用来验证依诺肝素或普通肝素的作用。
"现在，依诺肝素的拥护者掌握很多证据，说明即使同时应用介入治疗时，这种药也是普通肝素的合理替代者"，但"那些喜欢使用普通肝素的人认为，这些研究提示依诺肝素并不比原来的观察更有效，可能是由于在住院和冠脉重构之间发生缺血危险的间隔太短。另外，依诺肝素的其他价值可能被高危患者出血增多，多种抗凝血酶药，心脏介入中的动脉闭合装置所抵消。
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