所有的血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂的作用都相同吗？在2004年7月20日的美国《内科学年鉴》杂志中发表的一项最新的研究中，调查负责人蒙特利尔综合医院的Louise Pilote医生及其同事提出了这个问题。他们发现，并不是所有的ACE抑制剂作用都是一致的，并且发现雷米普利可减少老年急性心肌梗死患者的死亡率。Pilote对heartwire说："这项发现有及其重要的临床意义。医生们应该避免认为这类药物的作用是一致的，并且总是使用某一特定的药物。"

Pilote及其同事指出，虽然ACE抑制剂类药物有共同的基础结构，在不同的个体间却有很重要的差异。他们写道："这些特性影响到药物的潜在能力和生物学利用率，而且可能对我们发现的一些疗效上的差别做出解释。"

在这项回顾性群组研究中，研究者们通过对相关医院的病历发放和处方记录对65岁以上的18400多位病人进行了研究，这些病人在过去大约四年间有急性心肌梗死的病史。

超过7500（41％）的病人在出院后30天内接受了ACE抑制剂的处方治疗，并且在接下来的一年内持续用药。处方中最常见的用药位依那普利，占所有处方中的34％，其次依次为利生普利（29％）、福辛普利（12％）、雷米普利（12％）、卡脱普利（6％）、奎那普利（4％）和培哚普利（3％）。

Pilote及其小组成员通过Cox风险比例模型对不同药物及临床效果进行了关联性研究，并且对人口统计学、临床、医生和医院等变量以及用药剂量范围等进行了调整。

研究人员发现接受雷米普利的老年患者心肌梗死后一年内的死亡率比使用其它ACE抑制剂的病人明显偏低。他们承认造成这样的差异的确切机制尚不清除，但可能与不同药物的不同构象和药理学特性有关。

一年内死亡率的多变量Cox模型

ACE 抑制剂	调整后的风险比率	95% 可信区间
雷米普利 (对照)
依那普利	1.47	1.14-1.89
福辛普利	1.71	1.29-2.25
卡脱普利	1.56	1.13-2.15
奎那普利	1.58	1.10-2.82
利生普利	1.28	0.98-1.67
培哚普利	0.98	0.60-1.60

Pilote及其同事指出，这些用药数据没有详细的临床资料，并且没有对可能影响医生用药的病人死亡的风险因素进行评估。

他们在文中提到，虽然这项研究因为其观察特性有许多局限性，"我们相信这是第一项对七种不同的ACE抑制剂的长期用药效果进行一对一比较的研究。其它小规模的试验最多只对两种特定的ACE抑制剂进行了一对一的比较。"

宾夕法尼亚大学医学院的Sean Hennessy和Stephen Kimmel医生在一篇相关的评论中对上述研究结果提出了质疑。他们评论道："因为缺乏对不同ACE抑制剂对生存的影响因素进行一对一的随机临床试验，目前的事实不足以证明选择一种ACE抑制剂比另一种要好。"

他们认为观察中发现的死亡率降低，与过去对雷米普利和安慰剂比较进行的研究相比，是"另人吃惊的显著"的。于是，他们提出疑问："雷米普利比其它ACE抑制剂（包括那些已经被证实对生存有利的药物）改善生存的作用显著，甚至强过其与安慰剂比较得出的结果，这是确有其事的吗？"

Hennessy和Kimmel同时指出一些可能存在偏倚的地方，如研究包括了在心肌梗死之前已经接受了ACE抑制剂治疗的病人（假设这些病人有其它的病症，如症候性充血性心衰）。

他们认为，虽然Pilote及其同事对病人中诊断为充血性心衰的进行了统计学调整，但这似乎不足以将症状严重以至需要接受ACE抑制剂治疗的病人与接受ACE抑制剂作为预防性治疗的轻型充血性心衰的病人加以区分。

他们指出，接受雷米普利和培哚普利治疗的病人很多情况下同事接受了 受体阻滞剂和降脂药物的治疗。他们认为，对这类药物的经常使用可能反应出较少的禁忌症，特别是发生失代偿性心衰的病人较少。此外，还有可能标志着较好的医疗护理，而这些也可对这类病人的生存有益。

他们总结道，对于ACE抑制剂的使用还应谨慎，要遵循已经发表的这类药物共同作用的指导进行使用。"这样可根据花费、方便程度以及临床医师对其的熟悉程度等因素来进行合理的选择。"

Pilote在接受heartwire采访对上述评论文章做出回应时说，对不同因素进行随机的一对一临床试验当然是非常理想的，"但就目前来看，我们似乎完全不可能得到我们想要的事实数据。因此我们只能使用手边现有的事实。"她说。

Pilote补充说明道，这项研究本身具有一定的局限性。她说："我们已经对选择造成的偏倚进行了非常细致的调整。在我看来，我们拥有足够的证据。因此，我对社论中的说法不能苟同。"