一项新的研究提示，如果对老年心力衰竭(HF) 开ACE 抑制剂处方发给成绩单的话，大多数美国医生几乎不能通过评分。由科罗拉多大学Frederick A Masoudi 博士和同事们主持的美国健康治疗(NHC) 计划评估了由于心力衰竭住院的医疗保险受益人的质量，结果显示只有68%的无药物特异性禁忌症的病人接受了ACE抑制剂治疗。

 "我们应该接受这些评分吗？"斯坦福大学的Mark A Hlatky 博士在一篇随发的评论中问道。

Masoudi 和同事们说，很清楚，数目掩饰了部分美国医生的不愿和不知，因为随机研究已经显示ACE 抑制剂的功效，并发布了要求广泛使用药物的指南。另一个问题可能是除了对引起性欲、更高科技治疗的最新临床研究结果外，ACE 抑制剂的功效有点过时了。

 "问题之一是某些标准的、习惯的治疗方法不象最新的装置或最新的技术那样令人兴奋，" Masoudi 告诉heartwire 。"结果，一些更平凡的事情，象给心力衰竭病人提供ACE 抑制剂，就放在后面了。我们没有办法证明之，但总的来说试图保持最新技术并列的人们也会尽最大努力确保他们对病人进行了最佳基于证据的治疗。但是我认为这有些厌烦了。为病人提供简单、研究好的药物治疗可能不象最新的支架或最新的除颤器一样令人兴奋。"

ACE 抑制剂使用不足很普遍

为了更好的理解引起ACE 抑制剂开处方不足的原因以及ACE 抑制剂使用和死亡率实际上的关系，Masoudi 等人综述了NHC 项目有关ACE 抑制剂使用的数据。他们发现只有68% 的病人在出院时被开给了ACE 抑制剂，然而接受了这些药物的病人1年死亡率较低。作者也观察了血管紧张素受体阻断剂(ARBs)，可能在某些病人取代ACE 抑制剂。当考虑了或者ACE 抑制剂或者ARBs ，接受两种药物之一的病人比例上升至76%。

 "ARBs 的治疗替代不能完全说明ACE 抑制剂使用不足，"他们写道。

虽然某些医生、病人和医院特性与ACE 抑制剂使用增加相关，但是作者没有发现这种药物适当使用或使用不足的显著特性。

 "我认为一个重要的发现是ACE 抑制剂使用不足非常普遍：它不仅仅出现于没有经过心脏病学训练的人员、乡村医院或黑人病人，" Masoudi 评论。"而是在所有病人组、医生和医院中多见。这就意味着这确实是一个系统问题，需要系统解决。答案存在于允许我们治疗这些复杂病人的系统改变中。"

作者提出了ACE 抑制剂使用不足的几个可能解释，包括担心某些并发症风险增加（例如肾疾病病人），或少数病人参加ACE 抑制剂的关键研究（例如妇女、老年病人）。医生可能不知道这些药物的潜在益处。

 "本研究指出的其它问题是心力衰竭的典型病人年老，不仅仅因为心力衰竭、也因为多发的并存病而住院，使他们治疗起来非常复杂，" Masoudi 阐述。"不仅仅是有并存病，也有对医生时间上的需求。临床研究没有研究许多这些病人。还有，提供ACE 抑制剂给有特发性心肌病但只担心心力衰竭的40岁的病人是一件事情。另一件事情是对伴有糖尿病、心力衰竭、高血脂、认知缺陷等的老年病人，医生不但要考虑心力衰竭的指南，还要考虑糖尿病和高血压的指南，出现矛盾的需求。"

改善医院内和私人诊所治疗质量体系

 "对医生的提醒系统，或者是简单的 基于图表的测定，或者是更先进的计算机化方案，当医生赞成用药有效时都可有效地改善药物的使用，" Hlatky 指出。

可在医院建立更完善的质量改善体系，包括心力衰竭治疗小组的预约和护士服务性机构监督病人治疗。

Masoudi 同意"涉及护士的多学科模式多次显示可改善后果和改善循证医学的应用，并且这个模式是许多用于提高病人治疗的可能方案之一，而这些病人病情复杂，难以治疗，"Masoudi 说。

 "我们把注意力放在从基础实验室的新疗法转化成临床功效的证据，但是我们没有太注意学会如何进行高质量治疗的最后一步，" Hlatky 写道 。"如果更加注意实践改善的细节，在下一张成绩单中对心力衰竭病人ACE 抑制剂使用评分可达到'A'级，"他总结。