妇女健康倡议研究(WHI)进一步分析了静脉血栓(VT)的预后，结果显示：与安慰剂相比，联合使用雌激素和黄体酮可使静脉血栓的发病率增加2倍，而且，年龄增加、肥胖以及凝血V因子Leiden突变都可以使静脉血栓的发病率进一步增加。

在一个独立报道中，一个观察研究的结果显示：马结合雌激素增加静脉血栓的发病率，而酯化了的雌激素的作用不明显。

这两篇报道均发表在2004年10月6日的Journal of the American Medical Association杂志上。

WHI研究的最后研究结果

研究的主要研究结果是在2002年七月份发表的。结果显示：联合使用雌激素和黄体酮可以使静脉血栓的发病率增加2倍。在这个分析中，佛蒙特州大学的Mary Cushman教授及其同事们报道了研究的最后结果，包括了另外随访0.4年反应收尾的研究结果。他们同时进一步分析了增加静脉血栓发病率的危险因素，有助于指导女性使用激素。

在这个试验中，筛选了16608名绝经后妇女作为受试者，年龄在50岁到79岁之间，随机给予安慰剂或者雌激素0.625 mg/天加上安宫黄体酮制剂2.5 mg/天。

在雌激素加黄体酮组中，167名受试者发生了静脉血栓(3.5 /1000人-年)，而安慰剂组有76名受试者发生静脉血栓(1.7 /1000 人-年)，危险率是2.6 (95% CI 1.57-2.70)。

与安慰剂组50岁到59岁的受试者相比，随着年龄的增加，与治疗相关的静脉血栓的发病率也增加。

WHI研究中，各治疗组不同年龄段静脉血栓的发病率

组别	危险率	95% CI
安慰剂组50岁到59岁的受试者	1.00
雌激素和安慰剂组中60岁到69岁的受试者	4.28	2.38-7.72
雌激素和安慰剂组中70岁到79岁的受试者	7.46	4.32-14.38

在雌激素和黄体酮组中，超重和肥胖进一步增加静脉血栓的发病率。

WHI研究中不同体重患者的静脉血栓发病率

组别	危险率	95% CI
安慰剂组正常体重的受试者	1.00
雌激素和安慰剂组中超重的受试者	3.80	2.08-6.94
雌激素和安慰剂组中肥胖的受试者	5.61	3.12-10.11

最后，在第一次发生静脉血栓的147名受试者和513名对照者中，研究者又检测了与血栓相关的遗传因子。结果发现：与没有凝血V因子 Leiden变异的对照组相比，在有变异的受试者中，静脉血栓的发病率增加了7倍(HR 6.69, 95% CI 3.09-14.49)。其他遗传因子对激素治疗和静脉血栓的关系没有影响。

Cushman说：随着年龄的增加，女性应该使用激素，这种观点是不正确的，否则，与之相关的临床事件，例如超重、肥胖的发病率就会增加。Cushman说："如果就诊的是一名女性患者，你想要使用激素治疗时，就应该让这名患者知道，与体重偏瘦的患者相比，从长远观点来看，她使用后的危险性比较大。"但是，在没有血栓危险因素的肥胖女性中，绝对危险率略大于1％。"所以，你不必拒绝使用这种治疗方法，但是你必须让她们知道相关的危险性以及静脉血栓的症状。

她说：这个研究中有关凝血V因子 Leiden变异的结果并不肯定，除非这名患者有凝血V因子 Leiden变异的家族史，而这种资料是很难得到的。他们推测：为了预防静脉血栓的发生，需要筛选800名女性受试者，但是未必有实际价值，"我们已经知道凝血V因子 Leiden变异与静脉血栓之间的关系，但是根据这些结果去进一步研究，不知有没有临床意义。"

只有马结合雌激素与静脉血栓有关，而酯化了的雌激素与之没有关系吗？

在JAMA杂志上的一个独立报道中，华盛顿大学的Nicholas L Smith教授及其同事们（其中有一部分人是前期研究的合作者）分析了团体保健联谊社(GHC，是华盛顿地区一个大的保健机构))的资料，研究马结合雌激素和酯化了的雌激素对静脉血栓的不同影响。

Smith等写到：临床试验结果显示，马结合雌激素与静脉血栓的发病率增加有关，而与其他的雌激素化合物却没有这种相关性。他们指出：人们较少注意酯化了的雌激素。但是，这些化合物仍然可以治疗与绝经相关的血管疾病。

研究者写到：从1999年十月分开始，团体保健联谊社规定，将标准激素治疗方案中的酯化雌激素改为马结合雌激素。Smith等说："这个规定是根据一个病案对造研究的结果作出的。这个研究分析了心血管疾病包括静脉血栓的预后，因此，我们可以根据这些资料，在绝经前和绝经后妇女中，分析酯化雌激素和马结合雌激素对静脉血栓的影响。

从1995年一月到2001年十二月，筛选了586名静脉血栓患者，2268名年龄、高血压以及calendar year与之匹配的对照者。

与当时没有使用激素的患者相比，在使用酯化雌激素的女性中，静脉血栓的发病率没有增加，而在使用马结合雌激素的患者中，发病率增加。

在经常使用酯化雌激素和马结合雌激素以及没有使用激素受试者中，静脉血栓的发病率情况

组别	Odds ratio	95% CI
不经常使用激素的女性受试者	1.00
经常使用酯化雌激素的女性受试者	0.92	0.69-1.22
经常使用马结合雌激素的女性受试者	1.65	1.24-2.19

当仅分析使用雌激素的受试者时发现：与经常使用酯化雌激素的受试者相比，在经常使用马结合雌激素的受试者中，静脉血栓的发病率增加(OR 1.78, 95% CI 1.11-2.84)，并且，增加马结合雌激素的每日剂量，静脉血栓的发病率也增加。与仅使用雌激素的受试者相比，联合使用黄体酮可进一步增加静脉血栓的发病率(OR 1.60, 95% CI 1.13-2.26)。

Smith说："有人认为，大多数雌激素都是一样的，交换使用不会出现什么问题，我认为这只是一种假设。"我们的研究资料并不支持这种观点。"

他说：如果这些结果能够进一步证实，那么，酯化雌激素可能是短期缓解绝经期症状的较好选择。但是，还没有有关酯化雌激素的大型试验，所以，它们对其他终点事件的影响可能比马结合雌激素好，也可能不如马结合雌激素。"这就是我们尚不清楚的地方。"

1.Cushman M, Kuller LH, Prentice R, et al. For the Women's Health Initiative Investigators. Estrogen plus progestin and risk of venous thrombosis. JAMA 2004; 292:1573-1580.
2. Smith NL, Heckbert SR, Lemaitre RN, et al. Esterified estrogens and conjugated equine estrogens and the risk of venous thrombosis. JAMA 2004; 292:1581-1587.
3. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002 Jul 17; 288(3):321-33.