动脉粥样硬化血栓形成是一个逐渐进展的过程，现在已认识到，在该过程的任何一个阶段，甚至是最初期的内皮功能障碍都可能会形成血栓，造成不稳定型心绞痛、心肌梗死、缺血性卒中和心血管死亡等严重后果。所以，防治动脉粥样硬化血栓形成是一个非常漫长的过程，并不仅仅是在有斑块以后才开始。因此，防止在动脉粥样硬化基础上形成血栓，是一项长期而艰巨的任务。
21世纪的挑战——加强心血管疾病的预防
心血管原因死亡位居全球死亡之首，而且仍有逐年增加的趋势。如果不能遏制上升趋势，到本世纪中叶，心脏病的患病人数将从心脑血管病的发病趋势升高更快，自1958年以来，我国心脑血管病发病率上升了4倍，占全年死亡人口的1/3，尤其脑卒中的发生率非常高，远高于其他欧美国家。
未来几十年是防治血栓疾病，减少心血管死亡的关键时期。WHO指南指出，心脑血管病的预防应以所有人群和高危人群相结合的策略。简单有效的预防方法，包括联合应用阿司匹林，就可以控制50％的致死或致残率。
循证历程——阿司匹林是抗血小板治疗的基石
阿司匹林作为抗血小板药物已有数十年的历史，在抗栓治疗领域拥有大量的循证医学证据，是其他抗血小板药物所不可比你的。
阿司匹林在一级预防中的重要作用
目前有关阿司匹林一级预防已有7项总计近10万例心血管高危患者的循证资料评价。以男性为主要试验对象的研究显示，阿司匹林可显著降低心肌梗死的发生，具有明确的预防作用。在以女性为对象的妇女健康研究中，首次证实阿司匹林能降低女性的卒中发生，对>65岁女性的心血管事件亦有明显的预防作用。
表1 权衡阿司匹林一级预防的获益和风险
结局 与基线相比冠心病事件5年风险评估
1％ 3％ 5％
避免冠心病事件 3（1～4） 8（4～12） 14（6～20）
出血性卒中 1（0～2） 1（0～2） 1（0～2）
胃肠道出血 3（2～4） 3（2～4） 3（2～4）
什么样的患者需应用阿司匹林进行一级预防？主要通过权衡患者的获益和风险来决定。如表1所示，中高危患者在应用阿司匹林后，所避免的冠心病事件超过出血性卒中和胃肠道出血事件，对此类患者阿司匹林长期治疗获益大于风险。
基于以上充分的循证医学证据，ACCP7建议，对于有中等冠脉事件风险的患者（10年风险>10％）推荐使用阿司匹林75～162 mg/d 作为冠心病的一级预防措施。
阿司匹林在二级预防中的作用已非常明确，最权威的证据是2002年在BMJ上发表的ATT研究，该研究中，抗栓临床试验协作组对287项研究进行了荟萃分析，包括在135000例心血管病患者中抗血小板治疗组与对照组的比较和在77000例患者中不同抗血小板治疗方案的比较。显示抗血小板治疗使所有严重血管事件的联合终点约减少1/4，阿司匹林对血管事件风险增高的患者均具有保护作用。
权衡阿司匹林在二级预防中的风险效益比不难发现，阿司匹林治疗的获益远远大于风险。
多项国际指南建议，阿司匹林是冠心病二级预防最重要的药物或标准治疗之一，尚无其他抗血小板药物总体优于阿司匹林，推荐阿司匹林用于获益风险比良好的所有临床情况。
阿司匹林的最佳剂量
研究显示，阿司匹林在100 mg 时抑制血小板聚集作用最明显，随着剂量的增加，血小板抑制率并不随之增加。ATT研究亦表明，临床上每日500～1500 mg 大剂量的阿司匹林不比160～325 mg 的中等剂量及75～150 mg的小剂量更为有效，而且胃肠道毒性更大，每日剂量小于75 mg 时则疗效不甚确定。现有证据支持75～150 mg/d的阿司匹林用于高危患者严重血管事件的长期预防。多国权威指南普遍推荐，100 mg/d 的阿司匹林长期用于心脑血管基本的一级和二级预防。
长期的临床实践结果告诉我们，阿司匹林是效价比最高的抗血小板药物。但目前，阿司匹林的应用却明显不足，不仅仅在中国，在欧美等发达国家阿司匹林的使用率也较低。
强化抗血小板治疗
有缺血性事件史的患者事件再发的风险升高，如有过心肌梗死的患者，再次心梗的风险升高5～7倍，再次脑卒中的风险增加3～4倍。因此，对任何一个表现在任何部位的缺血事件，都应视为全身动脉粥样硬化的局部表现。所以，在关注某一部位病变的同时，应注意其他部位缺血事件的预防，此时有效和强化的二级预防非常重要。
抗血小板药物是防治动脉粥样硬化血栓形成非常重要的手段之一，不同抗血小板药物通过不同部位阻断血小板的黏附和激活，能够更有效地预防血栓形成。然而目前，阿司匹林的应用尚且不足，还谈不上更进一步有效地强化抗血小板治疗，但应该朝这一方向努力。
强化抗血小板治疗首先应强调普及阿司匹林的应用，加强阿司匹林对心血管疾病的一级和二级预防。同时以循证医学为指导，联合不同作用途径的抗血小板药物，在不同疾病状态下，进行有效的抗血小板治疗。 |
