自20世纪60年代，阿司匹林抗血小板作用被发现至今的40年里，阿司匹林在心血管疾病预防和治疗中的作用日益为人们所熟识。循证医学的大量研究显示，阿司匹林应用于急性心肌梗死、稳定和不稳定型心绞痛以及冠脉血管重建（PCI及CABG）均可使患者受益。现已明确，冠心病患者应用阿司匹林可以减少心肌梗死的危险。对于冠心病的高危人群，阿司匹林可以减少发展为症状性冠心病的风险。

    最新的ATT研究结果

    尽管近年来新的抗血小板药物不断应用于临床，阿司匹林在冠心病尤其是急性心肌梗死预防与治疗中的基石地位却仍不能动摇。

    关于阿司匹林在血管（血栓）事件高危患者中的循证医学证据，最具影响力的是抗栓试验协作组（ATT）的荟萃分析报告。根据最新的ATT研究报告，阿司匹林（或其他口服抗血小板药物）对绝大多数闭塞性血管事件的高危患者具有保护作用。急性心肌梗死患者抗血小板治疗（主要为阿司匹林）1个月，严重血管事件的绝对危险每1000人减少38（+5）。高危患者接受抗血小板治疗可使任何严重血管事件和非致死性卒中分别减少四分之一，非致死性心肌梗死减少三分之一，血管性死亡减少六分之一。研究显示阿司匹林仍为最常用的抗血小板药物，每日75～150 mg 与更高剂量等效，而小于75 mg 效果不确定。

    指南推荐的阿司匹林使用方法

    2004年6月，美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）联合发布ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）治疗新指南，在该指南中，对STEMI不同处理阶段阿司匹林的合理应用均有明确描述。

    1、在院前急救阶段，对于疑诊为STEMI的胸痛患者，若无阿司匹林过敏史，急救医疗服务提供者甚至急救运送人员应立即给予患者阿司匹林162～325 mg，嚼服。最好使用非肠溶制剂，以便于快速吸收。（推荐级别：I～IIa；证据水平：C）

    2、在急诊室，对于那些尚未服用阿司匹林的STEMI患者应立即给予阿司匹林162 mg （推荐级别：I；证据水平：A）至325 mg（推荐级别：I；证据水平：C），嚼服。最好使用非肠溶制剂。在162 mg 或更大剂量时，阿司匹林可以立即并近乎完全抑制血栓素A2的生成，从而产生迅速的临床抗栓作用。所有疑诊为STEMI的胸痛患者，若无阿司匹林过敏史，都应当立即使用阿司匹林162～325 mg，维持量为每日75～162 mg。无论采用何种再灌注策略（溶栓或PCI），无论是否使用其他的抗血小板药物，都应当使用阿司匹林。

    3、采用溶栓治疗的患者，若存在阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受时，可以使用氯吡格雷替代（推荐级别：IIa；证据水平：C）。

    4、对于行诊断性导管检查并计划施行PCI的患者，除长期使用阿司匹林每日75～162 mg 外，还应同时使用氯吡格雷每日75 mg，裸支架置入者至少用1个月，药物洗脱支架置入者则至少应用数月（西罗莫司支架3个月，紫杉醇支架6个月），出血风险不高的患者可以用12个月（推荐级别：I；证据水平：B）。对于有抗凝治疗适应证者（如合并房颤、左室血栓、脑栓塞或广泛的室壁运动异常），应加用华法林，维持INR2～3（推荐级别：IIb；证据水平：C）。此外，如果计划施行PCI（无论放不放支架），还应在术前尽早使用血小板糖蛋白（GP）IIb/IIa 受体拮抗剂阿昔单抗（推荐级别：IIa；证据水平：B）；或考虑使用替罗非班或依替巴肽（推荐级别：IIb；证据水平：C）。

    5、对于拟行CABG手术的患者，可在阿司匹林治疗的基础上应用氯吡格雷，但需在搭桥术前5～7天停用（至少5天，最好7天），除非紧急搭桥的益处超过大出血的风险（推荐级别：I；证据水平：B）。

    6、在急性心肌梗死住院治疗阶段，包括心脏监护病房（CCU）及过渡病房，仍应使用阿司匹林每日75～162 mg。（推荐级别：I；证据水平：A）。仅在阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受时才用氯吡格雷等药物替代（推荐级别：I；证据水平：C）。

    7、急性心肌梗死恢复期后防止再梗死的治疗（即二级预防）中，新指南继续沿用AHA/ACC冠脉及其他血管疾病患者二级预防建议2001年修订版中的内容，推荐若无禁忌证，每日使用阿司匹林75～162 mg，作为抗血小板治疗措施（推荐级别：I；证据水平：A）。若存在阿司匹林过敏不能使用时，可以采用氯吡格雷75mg/天或华法林（维持INR在2.5～3.5之间）替代（推荐级别：I；证据水平：C）。

    显然，同其他的抗血小板药物相比，阿司匹林在急性心肌梗死的不同处理阶段，如院前急救、急诊再灌注治疗、稳定期治疗及二级预防等，都获得了一级推荐。借鉴2004年ACC/AHA STEMI指南，充分、合理使用阿司匹林这一经济、有效的抗血小板药物对于提高我国心肌梗死救治水平，减少后续血栓事件及冠心病预防方面均有现实意义。

    阿司匹林在冠心病患者中的应用，不仅限于ST段抬高的急性心肌梗死，在非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）及慢性稳定性心绞痛（包括无症状心肌缺血）患者中，同样有着充足的循证医学证据，并得到多个指南推荐。

    指南推荐阿司匹林在NSTE-ACS患者中的应用

    ACS的病理基础是斑块破溃及血栓形成，血小板的黏附、聚集是血栓形成重要环节，因而合理应用以阿司匹林为代表的抗血小板药物是治疗ACS，减少心肌梗死和死亡的关键。基于大量的循证临床试验结果，阿司匹林在NSTE-ACS中的应用获得多个国际治疗指南的推荐。

    2002年美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）联合发布的不稳定性心绞痛（UA）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）治疗指南（修订版）建议尽早并且长期使用阿司匹林抗血小板治疗（推荐级别：I；证据水平：A）。根据ISIS-2研究结果，应在急诊室即刻给予确诊或疑诊ACS的患者阿司匹林160～325 mg 嚼服，以便迅速提高血浆浓度，随后每日给予75～325 mg 维持治疗。在此基础上，对于住院患者，无论采取早期非介入保守策略还是PCI，都应在阿司匹林基础上使用氯吡格雷至少1个月（推荐级别：I；证据水平：A）至9个月（推荐级别：I；证据水平：B）。此外，还应在阿司匹林和/或氯吡格雷的基础上使用低分子量肝素或普通肝素抗凝治疗（推荐级别：I；证据水平：A）。而GP IIb/IIIa受体拮抗剂则应在阿司匹林和肝素的基础上应用于拟行PCI的患者（推荐级别：I；证据水平：A）。

    2002年欧洲心脏学会（ESC）NSTE-ACS治疗指南，根据三项临床试验及最新的ATT研究报告推荐：疑诊为ACS的患者，若无禁忌证，急性期均应给予阿司匹林（证据水平：A）；一旦诊断为ACS，应立即给予阿司匹林75～150 mg 口服，随后应长期使用（证据水平：A）。同时，该指南推荐在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷9～12个月（证据水平：B），此时每日维持量的阿司匹林应不超过100 mg，以减少出血风险。对于ACS伴TnT或TnI升高，拟行血管重建者，推荐在阿司匹林和根据体重调整的小剂量肝素的基础上，使用静脉的GP IIb/IIIa受体拮抗剂（证据水平：A），伴糖尿病的ACS患者也推荐联合使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂和阿司匹林。

    2004年第七届美国胸内科医师学会（ACCP）抗栓与溶栓治疗会议循证指南，也有针对冠心病患者抗栓治疗的专门描述。对于NSTE-ACS患者，推荐立即给予阿司匹林并每日维持口服治疗（推荐级别：I；证据水平：1A级）。对于阿司匹林过敏的患者，则推荐服用氯吡格雷。对于中高危的NSTE-ACS，推荐在阿司匹林和肝素的基础上早期应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班（推荐级别：1A级）。

    指南推荐阿司匹林在稳定性心绞痛患者中的应用

    慢性稳定性心绞痛则多有冠状动脉的固定性病变（包括斑块），在炎症、血流动力学等多种因素作用下冠脉病变可以变得不再稳定，继而发生斑块破溃及血栓，最终导致急性冠脉事件的发生。因此，阿司匹林等抗血小板药物应用于稳定性心绞痛，可以减少后续的（血栓性）血管事件的发生。

    2002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛患者治疗指南（修订版）推荐所有无禁忌证的心绞痛患者服用阿司匹林，用以预防心肌梗死和死亡（推荐级别：I；证据水平：A）。对于无症状心肌缺血的患者，若既往有心肌梗死病史，推荐服用阿司匹林（推荐级别：I；证据水平：A）；无心肌梗死病史的患者也建议服用阿司匹林（推荐级别：IIa；证据水平：B）。

    ACCP指南也推荐稳定性心绞痛患者服用阿司匹林75～325 mg作为起始治疗，随后每日75～162 mg 维持治疗（推荐级别：1A级）。

    2004年10月，最新发布的美国医师学会（ACP）慢性稳定性心绞痛/无症状冠心病初级保健治疗临床实践指南建议，急慢性缺血性心脏病患者，无论有无症状，只要没有禁忌证，都应常规使用阿司匹林每日75～325 mg治疗。指南推荐有症状的慢性稳定性心绞痛患者应用阿司匹林预防心肌梗死和死亡并减轻症状（证据水平：A），当阿司匹林绝对禁忌时，使用氯吡格雷（证据水平：B）。而无症状的冠心病患者，无论既往有无心肌梗死病史，均应使用阿司匹林预防心肌梗死和死亡（证据水平分别为A和B级）。

    显然，对于冠心病患者，无论是ACS，还是慢性稳定性心绞痛，国际循证治疗指南一致推荐长期使用阿司匹林作为基本的抗血小板治疗措施。在我国，冠心病的发病率仍在逐年上升，由此导致了更多致死、致残事件的发生。抗血小板治疗的基石——阿司匹林，这一有效、廉价的药物在冠心病和其他血管疾病中的应用还远远不足。临床医师应当科学借鉴国际指南，充分合理应用阿司匹林。