一个新的研究发现降压治疗过程中新发的糖尿病在预示心血管不良事件方面和以前确诊的糖尿病意义相似。基础血糖和利尿剂治疗是新发糖尿病的独立预测因子。

该结果表明在肥胖或空腹血糖升高的患者中利尿剂和beta阻滞剂应谨慎使用。本研究结果和述评发表在2004年5月的高血压杂志上。

以Paolo Verdecchia (Università di Perugia, 意大利)为首的研究者说，“在长期随访中，新发糖尿病和以前确诊的糖尿病患者发生心血管疾病的危险性是一直没有糖尿病的患者的3倍，应密切监护那些血糖为正常高限和使用利尿剂的患者，以防止发生糖尿病。

临床意义

Verdecchia等说高血压和糖尿病共同存在时心血管疾病的危险性显著增加，但是在治疗中的高血压患者中新发糖尿病的意义如何还不清楚。这是一个有重要临床意义的课题，因为已经证实高血压治疗中广泛采用的利尿剂和beta阻滞剂能增加血糖，有研究表明在使用其它药物治疗的患者中新发糖尿病比例更低。

为了开展该研究他们使用了PIUMA研究的数据，这是一个死亡率和发病率的长期队列研究，入选了795例未经治疗的高血压患者，平均随访时间为6年（1－16年），研究开始时和3年没有发生心血管事件时行动态血压监测和ECG检查。

研究开始时6.5%的患者诊断为糖尿病，随访期间新发糖尿病为5.8%，在发生糖尿病事件的患者中利尿剂降压治疗的比例为53.5%，而没有发生糖尿病事件的患者利尿剂使用比例为30.4% (p=0.002)。Logistic回归分析表明基础血糖浓度(p<0.0001和随访期间利尿剂治疗(p=0.004)是新发糖尿病的独立预测因子。

在校正了包括24小时动态血压等混杂因素后，新发或既往确诊糖尿病的患者发生心血管事件的危险度是没有糖尿病的患者的3倍，而前两者没有显著性差异。

无糖尿病、既往确诊糖尿病和新发糖尿病患者的高血压患者的心血管事件发生率

分组	危险度 (95% CI)	p
无糖尿病	Referent	-
既往确诊糖尿病	3.57 (1.65-7.73)	0.001
新发糖尿病	2.92 (1.33-6.41)	0.007

黄灯而不是红灯

在编辑述评中，George L Bakris (Rush 大学医学中心, 芝加哥, IL)和James R Sowers (密苏里哥伦比亚健康科学中心, 哥伦比亚)教授指出最近的大型临床试验包括LIFE, ALLHAT, CONVINCE, 和INVEST表明利尿剂和beta阻滞剂有增加糖尿病发病率的危险。

Verdecchia等开展的本研究显示和降压治疗有关的糖尿病发展进一步增加了这些患者心血管疾病的危险性，尽管观察时间远大于临床试验的时间。该研究也证实空腹血糖升高，如大于100 mg/dL或体重指数>30的高血压患者降压治疗时应慎用噻嗪类利尿剂和beta阻滞剂。“另外降压治疗指南应更加重视新发糖尿病和心血管疾病危险性的联系。”

Bakris和Sowers都是JNC7的作者，该指南将利尿剂作为大多数高血压患者的首选降压药物。在访谈中Bakris说这些发现是很长的随访期间和小样本量患者中的观察性结果，并不会从根本上改变指南，他反对将之作为禁用利尿剂的依据。

“也有解决之道使治疗符合指南原则。”对多数患者，利尿剂能很好的作为一线治疗，但是，“如果存在一类药物应用的反指征，那么可以选择另一类药物，”尤其是对于那些存在代谢紊乱综合症、以前存在的糖尿病、肾脏疾病或糖尿病家族史的患者。对于这些患者总的证据表明需要应用多种药物治疗，“推荐将ACEI和ARB作为这些患者的一线药物，如果还需要更多的药物，那么可以考虑利尿剂。”

他认为持利尿剂是绝对一线药物观点的人“需要重新考虑了，而本研究结果就是一个证据。”他还补充说ACCOMPLISH试验结果将得出更多的联合治疗的信息，预计在2008年发布。

联合治疗是关键

正在出版的Current Hypertension Reports杂志的一篇社论中，Michael Weber (SUNY Downstate 医学院, Brooklyn)认为Verdecchia等的研究证实了先前多个研究包括ALLHAT研究的发现，即利尿剂和新发糖尿病数量增加有关，但比这些又更进了一步，证实新发糖尿病和更多的临床不良事件有关。

Weber说，“我们应该试验利尿剂，但是不应将全剂量的利尿剂作为降压治疗的基础，而是使用低剂量利尿剂，将其作为ARBs 或ACE的附属治疗，推测其它药物的效应能对抗利尿剂对胰岛素代谢的不良影响并防止新出现的糖尿病。”

William C Cushman (田纳西州健康科学中心, 孟斐斯)也是JNC7的作者之一，他建议说应慎重解释这些流行病调查结果。例如Verdecchia等指出新发糖尿病是心血管疾病危险性的独立预测因子，但利尿剂的使用尽管能预测糖尿病但和以后的心血管事件并不独立相关。另一方面随机试验ALLHAT研究显示所有药物在糖尿病和正常血糖的患者有相似的结果。

他说，“在心血管预后上并没有ACEI或钙拮抗剂优于利尿剂的证据，但在一个或多个心血管预后上这两种药物都要比利尿剂差，我并不是说某些患者中利尿剂升高血糖是个好现象，但利尿剂能预防更多的卒中、心力衰竭等事件。如果还有疑问就将ACEI或ARB和利尿剂联合使用，但我是不会终止使用利尿剂的，由于随机临床试验得出了确定性的结果，JNC7才推荐利尿剂用于糖尿病患者中。”