最近一篇新的综述性文章回顾了不同的利尿剂在高血压治疗中的效果差异，目前最常用的两种利尿剂双氢克尿噻和氯噻酮的不同作用是否有临床意义还不明确，而且研究者指出开展这两种药物的随机临床试验“几乎是不可能的”。该文章发表于2004年1月的美国心脏协会高血压杂志上。

本文研究者和通信作者来自爱荷化州大学的Barry L Carter在文章中说。苯噻嗪利尿剂一般认为和类噻嗪药物等同，代表药物双氢克尿噻和氯噻酮通常被认为可以换用，“但是本分析表明这是两种有根本区别的药物，”他们说，“这两种药物对临床预后是否有不同的影响还不清楚。”

Carter等指出，最近的JNC 7高血压指南指出噻嗪类利尿剂能用于大多数的高血压人群，但是该指南并没有指出不同的利尿剂间是否有差别，而是列出了多个可行性建议。多数临床研究使用双氢克尿噻或者氯噻酮，国立心肺研究所的研究采用的是氯噻酮，“主要原因是其作用时间更长，可能有益处。”

在70年代氯噻酮被广泛使用，但在过去20年间应用下降，许多年轻的医生根本就没有使用过这种药物。应用大幅度下降的原因不清楚，但一个说法是很多医生认为该药物比双氢克尿噻有更多的低血压发生率。

在这一问题上多数专家认为这两种药物可以互换，而对于这两种药物是否真的等效这一问题讨论极少，即使多种危险因素干预研究（MRFIT）结果表明在死亡率获益上氯噻酮要优于双氢克尿噻。在该研究中由诊所来决定采用氯噻酮还是双氢克尿噻，随访6年时，在9个多数采用双氢克尿噻的诊所干预组死亡率比常规治疗组高44%，而在多使用氯噻酮的诊所情况相反。

该研究的数据和结果监控委员会根据这一点改变了研究策略，完全使用氯噻酮治疗。在该研究结束时，当采用氯噻酮治疗时，那些死亡率比常规治疗还高44%的诊所的死亡率现在比常规治疗诊所降低了28%。

随着表面看来结果迥异的试验抗高血压和降脂预防心肌梗死试验（ALLHAT）和第二次澳大利亚国立高血压研究（ANBP－2）的发布，不同的利尿剂是否有不同的效应再次引起激烈争论，Carter等说，采用氯噻酮的ALLHAT试验表明总体的心血管不良事件发生率很低，利尿剂组和赖诺普利组相比有更低的卒中和心力衰竭率，和氨氯地平组相比有更低的心力衰竭发生率。ANBP-2研究结果相反，该研究采用双氢克尿噻，结果发现在死亡率和致残率联合终点上依那普利要优于利尿剂，尽管仅在男性中有该结果。

他们说如何解释这些发现还有很长的路，但是“这些研究激发了一个非常有价值的治疗争议即如果需要，那么应该采用何种药物来治疗高血压。”

短期内不会有答案

目前还没有前瞻性的研究来比较这两种药物，但是在本文中，Carter等对评价双氢克尿噻和或氯噻酮在降压特点和药物动力学方面进行了文献调查。他们说，“不同药物间有不同的药物动力学和药效学。”例如对这些研究的回顾证实氯噻酮药效 时间比双氢克尿噻长1.5－2倍，即有更长的药效。这些差异是否能导致不同的临床效果还不清楚，但是他们所回顾的主要采用氯噻酮作为初始治疗药物的临床试验比主要采用双氢克尿噻的临床试验有更低的心血管不良事件发生率。

Carter等说，“尽管这些差异和人口统计学有关，但同样也有可能解释临床不同的预后。但是实施一个比较不同利尿剂临床预后是否不同的随机试验是不太可能的。”

Carter说他和同事实际上正在开展一个随机试验，比较这两种药物在较低剂量时控制血压是否效果相同。“尽管较高剂量的利尿剂上我们有很多的临床研究数据，但在低剂量时的研究很少，而这是当今医生都倾向于使用的治疗策略。”开展以临床硬性指标为研究终点的两种药物比较研究是不可能的。

“我不认为有资金会赞助开展这样一个研究，除非NHLBI来资助。但是这样的研究要入选数千例患者并随访4或5年，我认为当前获得资助的可能性微乎其微。也可能会有这样的研究，但不会很快。”

而且直接比较同类药物中不同的药物的随机试验“即使有很好的理论基础也不会有人做”。他说问题是即使有差异也可能是微乎其微，这就必须要有很大规模的试验来证实。

Carter的合作者来自圣路易斯大学医学院的Jerome D Cohen教授说尽管这两种药物间差异是一个很有意思的科研问题，“但最基本的还是治疗高血压和达到治疗目标”。这两种药物间可能有细微的差异，例如氯噻酮作用持续时间更长，比双氢克尿噻更可能引起低血钾，他说“但是我并不认为如果调整到合适的剂量，这些差异会有临床意义。”