一个新研究表明在没有急诊心脏外科手术支持的医院中PCI病例增加可能导致死亡率增加。研究者使用了医疗保险供给者分析和回顾数据库(MEDPAR)，指出和有急诊外科支持的医院相比，没有急诊外科支持的医院的死亡率增加29%。对于直接或挽救性PCI有无外科支持的医院死亡率相似，但是对于大多数并不是急诊PCI，在这些PCI中死亡率增加。

该研究发表在2004-10-27的JAMA上。

第一作者波特兰预后研究和评估中心的David E Wennberg总结说，“多数没有急诊心脏外科支持的医院通常做择期的PCI，而不是MI急诊PCI，和预后不良有关。在无心脏外科支持的医院中增加PCI例数以增加直接或挽救性PCI的获得途径的政策可能会不经意的导致PCI总的死亡率增加。”

弊大于利吗

研究者指出新技术和新的联合药物意味着多数病人中PCI的预后有改善，而这些手术后急诊CABG例数可能会显著降低。CABG需要的降低“重新点燃了一个长期的争论”即在无急诊外科支持的单位中PCI是否安全，尤其是考虑到象C-PORT这样的研究表明直接PCI优于溶栓，从而推动了直接PCI的大力开展。

作者说，“在美国有导管室但无心脏外科支持的医院正在快速发展PCI，试图改善患者的治疗以及保持其竞争力。”但是还不清楚这些非选择的中心是否能获得和有心脏外科支持的医院同样的效果。

本研究中研究者分析了MEDPAR数据库的资料，比较1999年1月至2001年12月间625854例医保登记资料，其中178个为无外科支持的医院，943个有外科支持的医院。

作者指出无外科支持和有外科支持的医院的患者在年龄、性别、种族和合并症方面相似，但无外科支持医院更可能行直接或挽救性PCI。

有和无急诊外科支持的医院行直接或挽救性PCI的比例

终点	无急诊外科支持的医院	有急诊外科支持的医院	p
直接或挽救性PCI (%)	22.0	5.6	<0.001

无外科支持的医院中PCI患者的死亡率高于有外科支持的医院，但是在校正了基线差异后行直接或挽救性PCI的患者两种医院的死亡率并无差异；死亡率的增加主要是来自于其他原因的PCI病例，而这些病例占了大多数。

有和无急诊外科支持的医院PCI患者的校正的死亡率

人群	危险度	95% CI	p
总体	1.29	1.14-1.47	<0.001
直接或挽救性PCI	0.93	0.80-1.08	0.34
非直接或挽救性PCI	1.38	1.14-1.67	0.001

Wennberg等总结说，“如果PCI的计划允许在无急诊心脏外科支持的中心中开展，那么直接或挽救性PCI的患者更可能获益。但是在无心脏外科支持的医院78%的PCI病例并不是直接或挽救性PCI，而这些病人的预后要差于在有心脏外科支持的医院治疗的病例。对于无心脏外科支持的医院直接PCI优于溶栓的短期死亡率的绝对降低（2%）被非直接或挽救性PCI死亡率的增加抵消，因此无心脏外科支持的医院中PCI弊大于利。”

有吸引力但未经证实的结果

在研究的社论文章中，Henry Ford心血管研究所的W Douglas Weaver教授宣称Wennberg的发现很有吸引力，“显然如果这些发现是真实的并有代表性的，那么有必要重新考虑并有可能缩减PCI的扩展。”但是Weaber说这些结果并不能成为制订政策的基础，因为行政性的数据库并不是为了探讨这一问题，他说，“显然需要另外的数据资料，我认为这将促进在这方面开展更多的研究。”

尽管本研究表明无外科支持的医院有更高的死亡率，但并不清楚是否是因为能否得到外科手术是死亡率差异的原因。在上个月的美国心脏学会会议上，Kucher等报告说急诊外科支持的医院和无外科支持的医院相比PCI术后行急诊外科手术的病人住院期间死亡例数更多。治疗例数和经验可能是差异的主要原因，但是目前还没有确定性的数据。

Weaver指出在一般人群中人们倾向于相信如果能提供某种服务，那么医院间的服务质量相同，“我们都知道并不是这样的。”他指出目前的计划不应该因这些最新的研究结果而终止，但是他说“开始新的没有达到PCI指南要求的操作数量的计划其实并无意义，对于目前的计划每个医院应该将其结果和国立性的基准数据比较，比如国立心血管注册数据，以保证获的高质量的临床预后。”