I．Christie M Ballantyne：有关HDL和TG的证据：存着重审降脂治疗靶向的可能。

虽然降低心血管病死亡率、罹患率的主要靶向仍为LDL，但还应该注意到其他的脂质参数。例如，许多发生冠脉事件高危病人的LDL均不高，但HDL低和甘油三脂高。美国及欧洲的指南均已指出这一情况。ATPIII和欧洲第二版心血管预防指南均将TG>150mg/dL（1.7mmol/l）列为危险增高的一个标志；ATPIII将HDL<40mg/dL、欧洲指南将男子<40mg/dL（1.0mmol/l）妇女<46mg/dl（1.2mmol/l）列为危险决定因子。ARIC（Atherosclerosis Risk in Communities）研究反映冠脉事件的相对危险随HCL的五档逐档升高。他解释道，一些他汀的临床试验反映，主要效应在降LDL，但HDL较低的病人却获益较多，而水平范围很广LDL和HDL的病人都能受惠于他汀类治疗。2000年Cerivastatin停止市售以来，人们对他汀类治疗的利、弊有了某些误解，Ballantyne强调，除Cerivastatin外，各种他汀发生横纹肌溶解极为少见；从裨益-危险比例看，它们明显优于血管化治疗。

他汀类对脂质谱中不同成份影响不同。STELLAR试验<Statin Therapies for Elevated Lipid Levels compared Across doses to Rosuvastatin>反映，rosuvastatin和atorvastatin降TG水平最有效，普拉固效果最差。Rosuvastatin10~40mg剂量均有升 HDL之效。Atorvastatin对HDL何以有负性剂量反应，尚未明了，HDL在生理学方面的重要意义仍然是个正在研究的领域。Ballantyne称，现在学者们的认识在演进之中，可以用apo比例（apo B / apo A-1）来评估疗效； STELLAR反映，rosuvastatin治疗使apo B/ apo A-1改善达50%。

他汀若与另一种能增加HDL较多的制剂合用可能能进一步减少心血管危险。HATS（HDL Atherosclerosis Treatment Study）反映舒降之与烟酸合用降低LDL 42%，增加HDL 26%。此项临床研究观察人数太少，其力度不足以反映事件的减少，但他汀治疗者病变有中度消退。由于病人耐受烟酸较差，坚持服药较差，他汀加贝特类可能是有用的合并治疗。DATS（Diabetes Atherosclerosis Intervention Study）试验反映贝特类减少血管影像所见的疾病进展；VA-HIT（Veterans Affairs HDL Intervention Trial）反映贝特类明显减少事件的发生。Ballantyne指出，脂质谱和血管影像研究的替代终点资料反映， 收益大于费用和治疗方案复杂化带来的不便。但另一方面，人们对安全性的顾虑增加而预后资料缺乏。

Ballantyne提醒在座的学者，低HDL的高危病人数量大，合用他汀和烟酸或贝特，益处可能大于单服他汀。但尚待开展进一步的临床试验。

II．Peter Libby: myeloperoxidase (MPO)和C-反应蛋白：反映CAD活动程度和预后方面的用途。

认识炎症过程是我们动脉粥样硬化生物学认识方面一次革命的中心。可以用几种炎症标志预告看来属健康人的疾病危险。CRP受到很大关注。它的测定可以在总胆固醇/HDL比例的基础上增强预告首次MI的力度。<妇女健康研究>观察28,000名妇女，结果反映CRP预告危险优于LDL。他认为在LDL和<费明汉危险计分>诸种测定水平的基础上，加CRP测定，进一步提高预告力度。随着炎症的领域不断扩展，新的炎性标志(可能的)正在陆续提出。功能性的CD40配基表达于血管内皮细胞、平滑肌细胞，亦表达于巨噬细胞。小鼠研究反映，阻断CD40的诸种相互作用，抑制斑块形成，增加斑块的稳定性。分析<妇女健康研究>的资料提示可溶性CD40配基预告ACS的危险。同样，炎症标志可用作已确诊病人的分层依据。OPUS-TIMI-16临床试验的一项病例-对照的巢试验(n=390)反映，可溶性CD40配基有助于预告ACS病人的MI死亡。Mycloperoxidase是活化颗粒细胞和一种单核细胞亚组释放的酶，它产生一种强力的氧化制剂，可能氧化LDL，是提示心血管危险的一个关键性标志。

这些生物标志的临床应用如何？它如何取决于下述诸点要求：有商品市售、广泛供应、可重复、标准化、测定简便且不昂贵；此外，在传统危险因子基础上增加预告强度方面，要求有前瞻性研究结果支持；能有助于提高治疗靶向的选择。CRP已有了高敏感性的测定，并有资料说明CRP测定比传统危险因子优越之处。AFCAPS/Tex CAPs（Air Forcel Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study）曾反映可以用CRP识别出一组根据传统脂质标准并无危险，但受益于他汀治疗的病人。Lippy称需要开展一项临床试验，以期指导今后CRP测定的临床应用；并介绍了正在进行中的JUPITER（Justification of the use of Statins in Primary Prevention ：an Interventional Trial Evaluating Rosuvastatin）的立项根据。它是一项安慰剂-对照、随机化研究，观察rosuvastatin（20mg）用于无CHD或LDL水平不高（LDL<130mg/dl）而CRP水平高（>2mg/l）的病人。

Libby强调炎性标志似有助于病人的危险分层，已有数项临床研究正在进行中，其结果将有助于这些进展转化为临床的应用。

III．Jorge Plutzky：PPAR(Peroxisome proliferator-activated receptor)表达在动脉粥样硬化的发病机制中是否起一定作用？

各种PPAR是配基-活化的转录因子，它们通过基因表达调节特异的细胞反应，雌二醇和Vit D受体均属固醇激素核受体超家族。PPAR有3种异构体。PPAR表达于肌肉、肝、肾及心，参与决定脂肪酸和TG代谢的几种通路，通过影响apo A-1而调节HDL。贝特类是PPAR激动剂。PPAR主要表达于白脂肪组织，它们在此处调节葡萄糖和脂肪代谢，thiazolidinedione家族（胰岛素-致敏药物）作用于PPAR。它们表达于所有组织，学者们认为它在伤口愈合中起一定作用。

PPARs在代谢中所起的作用业已肯定；它们在炎症及动脉粥样硬化中的作用亦已逐渐显示，它们的作用可能是间接的：如降低葡萄糖和TG水平。升高胰岛素敏感性和HDL水平。但有学者提出假说，认为它们可能起降低一些细胞因子、趋化因子和贴附分子和促进胆固醇外流的直接作用。它的激动剂治疗动脉粥样硬化可能有效。rosiglitazone降低可溶性间质金属蛋白酶-9；pioglitazone治疗减少颈动脉IMT（动脉粥样硬化的一个替代指标）；Golida等双重PPAR激动剂正在研发中，希望这些能够改善脂质谱和胰岛素敏感性的制剂亦有助于心血管危险的降低。

目前学者们对PPAR，作为一种治疗靶向，减少炎症，延缓动脉粥样硬化进展予以相当大的关注，看来有前途。

IV．Peter P Toth：他汀治疗的多种效应

虽然他汀已被公认为调脂制剂，它还有许多其他效应。动脉粥样硬化是种炎性疾病。存在着严重的内皮功能不良，炎症和一种促凝状态，他汀对这些过程均有效。他汀治疗减少及稳定动脉粥样硬化斑块；更积极降LDL有益。REVERSAL（REVERSal of atherosclarosis with Aggressiuve lipid Lowering）比较354例病人用40mg普拉固中度降脂和用atorvastatin 80mg积极降脂对血管内超声所示粥样瘤负荷的影响。结果：Atorvastatin治疗者粥样瘤体积减少0.4%（消退），而普拉固治疗组增加2.7%（进展），P<0.02。

MIRACLE（Myocardial Ischemic Reduction Events）反映他汀治疗减少需住院的心绞痛的缺血事件危险26%。治疗仅4个月之后，脑卒中危险减少60%。此两者的益处均出现于治疗的早期，似说明它具有消减斑块以外的裨益。晚近的几项研究反映他汀类增加脑血流量，减少再灌注损伤。据此，认为它们有保护神经系统的效应。他汀能增加内皮NOS活性，因而逆转内皮功能不良。强化内皮-介导的血管扩张。此外，它们还减少LDL活化（通过NAD（p）H氧化酶的效应和氧自由基生成）、减少巨噬细胞的炎性细胞因子生成，减少SMC迁移（通过Rho和Ras翻译后改变的抑制）。

他汀类除抑制胆固醇生物合成外，还调控炎症、氧化应激、血管扩张、血栓形成趋向和促进不同型别细胞间的相互作用，促进动脉粥样硬化、他汀的这些多功能效应似均参与降低死亡率及罹患率。

V．Peter Gane ：治疗代谢综合症病人：用多种药物降脂

美国的ATPIII的代谢综合征诊断标准为：有下述的≥2条：测腰围（男>102cm，妇女>88cm）反映有腹部肥胖；甘油三酯≥150mg/dl；HDL男<40mg/dl，女<50mg/dl；血压≥130/≥85mmHg；空腹血糖≥180mg/dl。此诊断标准与WHO和AACE（American Association of Clinical Endocrinologists）的定义有所不同：后两者要求说明有胰岛素抗性。2003年NHLBI/AHA/ADA组织的代谢综合征研讨会上对此曾进行讨论，认为确认胰岛素抗性还存在着问题，因为这一检查并不简单，且尚无资料证明它们预告CHD危险。

代谢综合征的发生率随年龄增加，是人群健康方面的相当大问题。据NHANES III调查结果，在美国它发生于25%的40-49岁年龄组的人，>60岁年龄组发生率达45%。它随肥胖发生率的升高而增加。目前，概念已改变，脂肪组织已不仅是脂肪的储存，而是个活跃的内分泌、旁分泌器官。肥胖者脂肪组织活化，引起各种细胞因子、化学因子、生长因子、促凝和非酯化脂肪酸的分泌。可能产生Adiponectin，但其产生随体重增加而减慢。胰岛素抗性者常有体重增加，但可能因遗传因素不同而不同。南亚等人种的肥胖视为属胰岛素抗性，界定程度较低。

一名代谢综合征患者的心血管危险是否大于多个危险成分的总和？NHLBI/AHA/ADA的上述研讨会曾讨论及此。一项弗明汉子代研究分析报告反映，弗明汉危险计分反映了代谢综合症的许多危险，在它的基础上的加肥胖、总胆固醇和空腹血糖，预告力并无大增加。NHANES研究反映≥50成人亦获同样结果。据此研讨会得出如下结论：各组成分的总和能充分预告代谢综合征的心血管危险。虽然如此，Ganz强调，作为一个具体存在的实体，在如促进生活方式的改变和监察2型糖尿病的发生等临床处理中是有用的；加用一个炎症标志可能提高危险的预告水平。WOSCOPS（West of Scotland Coronery Prevention Study）的一项亚组分析说明事件据CRP及代谢综合征分层的裨益。

代谢综合征的治疗主要的靶向是生活方式的改变，减少引起它的基础原因：运动能活化AMP——依赖的激酶、通路、使GIUT-4移至细胞膜，增加葡萄糖摄取，从而提高胰岛素敏感性。若采用药物，应将各种危险因子都降至指南所建议的水平，可能要用调脂药、抗高血压药、阿司匹林及胰岛素致敏剂。尚无关于代谢综合征病人服调脂药物的前瞻性研究。事后的分析认为该种治疗有益。宜用他汀以降LDL；若LDL不高，则应降低非-HDL胆固醇，应考虑用贝特类。因为要调节多种脂质成分，宜合用多种药物。

了解治疗代谢综合征的各个成分在降低心血管危险中的效果将十分有助于治疗决策。