近年来，越来越多的循证医学证据显示他汀类药物在降低低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ－Ｃ）的同时，显著降低心脑血管事件的发生率。但临床医生仍在不断探索，拓宽他汀类药物治疗的适应证，并在保证用药安全性的前提下，努力获得最大的治疗效益。２００５年ＡＣＣ第５４届年会对目前的调脂治疗进行了系统的总结，在肯定近年来的研究成果、强调对心血管事件高危患者进行强化调脂之外，对调脂治疗的安全性也进行了讨论和总结，并提出了今后此领域的研究方向和重点，使得对脂质代谢异常的治疗进一步趋向于完美和人性化。
关于强化调脂治疗的必要性
３月８日，本次ＡＣＣ年会公布了ＴＮＴ研究结果，这是第一个在稳定性冠心病患者中验证强化调脂治疗的安全性和有效性的大规模临床研究。研究证实，在稳定性冠心病患者，采用阿托伐他汀８０ ｍｇ／ｄ将低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ－Ｃ）水平降低至７７ ｍｇ／ｄｌ，与采用阿托伐他汀１０ ｍｇ／ｄ将ＬＤＬ－Ｃ降低至１０１ ｍｇ／ｄｌ相比，可以使严重心血管事件的联合终点进一步降低２２％。ＴＮＴ研究再一次证实了ＬＤＬ－Ｃ水平与冠心病事件之间的线性关系，即在一定范围内，ＬＤＬ－Ｃ水平越低，冠心病事件的发病率越低，在稳定性冠心病患者也是如此。
近４年来，包括ＨＰＳ、ＰＲＯＶＥ ＩＴ在内的数项研究，在心血管病的高危人群或急性冠脉综合征（ＡＣＳ）患者中均证实，他汀类药物在降低ＬＤＬ－Ｃ水平以及预防冠心病事件方面具有显著疗效，这种疗效不仅表现在胆固醇升高的患者，即使在ＬＤＬ－Ｃ水平处于目标值（＜１００ ｍｇ／ｄｌ）以内的高危患者，降低ＬＤＬ－Ｃ水平仍然可以使心血管事件进一步减少。因此提出了在心血管高危人群，无论其基础状态的胆固醇水平如何，都应将其ＬＤＬ－Ｃ水平降低３０％～４０％。对ＡＴＰ Ⅲ的补充建议也提出，在动脉粥样硬化性心血管病变合并糖尿病、代谢综合征、不能纠正的危险因素（如吸烟）或ＡＣＳ患者中，可以选择性地将ＬＤＬ－Ｃ降低至７０ ｍｇ／ｄｌ。这种强化治疗所带来的他汀类药物应用的安全性，是本次ＡＣＣ年会上血脂领域的一个重要话题。
在题为“Ｆｅａｔｕｒｅｄ Ｏｒａｌ Ｓｅｓｓｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ Ｐｒｏｓ ａｎｄ Ｃｏｎｓ ｏｆ Ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ Ｌｉｐｉｄ Ｌｏｗｅｒｉｎｇ Ｔｈｅｒａｐｙ”的讨论会上，来自科罗拉多大学健康科学中心退伍军人医学中心的Ｓｃｈｗａｒｔｚ强调了大剂量强化调脂治疗的重要性和必要性。他指出，ＡＣＳ事件的发生不仅与ＬＤＬ－Ｃ水平的升高有关，炎症反应在其中也发挥了重要作用。在ＭＩＲＡＣＬＥ研究中，在ＡＣＳ早期，与安慰剂相比，采用８０ ｍｇ／ｄ阿托伐他汀治疗４周后可使心血管事件的相对危险降低１６％，反映炎症反应程度的标志物Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）的水平也降低３５％。ＰＲＯＶＥ ＩＴ研究对同样剂量的阿托伐他汀与常规剂量的普伐他汀（４０ ｍｇ／ｄ）的疗效进行比较显示，治疗２年后也得到相同程度心血管事件相对危险的下降，阿托伐他汀组３０天后ＣＲＰ水平显著下降，在整个治疗期间维持较低水平。而Ａ－ｔｏ－Ｚ研究在ＡＣＳ早期采用常规剂量的辛伐他汀（４０ ｍｇ／ｄ）治疗，并不能使心血管事件呈现有统计学意义的降低。因此推测，大剂量强化治疗所带来的益处可能是药物的抗炎作用产生的，但目前尚无足够的证据确立对ＣＲＰ水平治疗的目标值。
波士顿Ｂｒｉｇｈａｍ ａｎｄ Ｗｏｍｅｎ医院心内科的Ｗｉｖｉｏｔｔ强调了对大多数患者采用大剂量他汀类药物治疗的安全性，他特别提到ＰＲＯＶＥ ＩＴ－ＴＩＭＩ ２２亚组分析的结果。该亚组分析的目的是了解８０ ｍｇ／ｄ阿托伐他汀强化治疗与常规剂量普伐他汀相比，是否增加肌肉炎性病变的发生率。亚组分析纳入４１６２例ＡＣＳ患者，接受药物治疗２年，在治疗前、治疗后３０天、４个月、８个月、１６个月和研究结束时，由中心实验室统一测定肌酸激酶（ＣＫ）的水平。分析结果显示，治疗过程中，阿托伐他汀组和普伐他汀组患者的ＣＫ水平较正常水平升高１．５倍的比例相近（分别为９．３％和８％）。Ｗｉｖｉｏｔｔ还将此结果与其他研究进行了综合分析，发现阿托伐他汀组和普伐他汀组ＣＫ水平升高的比例分别为３．３％和２．７％。可见，阿托伐他汀的强化治疗与普伐他汀的常规治疗相比，并没有显著增加肌肉炎性病变的发生。药物引起的肌炎在两种药物治疗组的发生率均很低，相比之下，阿托伐他汀治疗组略多见。Ｗｉｖｉｏｔｔ最后强调，这项分析的结果提示，他汀类引起临床肌病的发生率极低，没有发生肌溶解，也没有患者出现无症状性ＣＫ水平的显著升高，因此仍然可以将ＣＫ作为肌肉病变的筛选，结果进一步证实了大剂量强化治疗的安全性。
与会者在讨论中仍然提出，考虑到大剂量应用他汀类药物的安全性，ＰＲＯＶＥ ＩＴ和ＴＮＴ研究对患者的入选和临床用药进行了严格限制。但临床试验过程中所控制的条件与实际的临床情况有很大差别，因此，在临床实践中，应结合患者的具体情况，采用合适的给药剂量，在获得强化调脂的同时，保证用药的安全性。 |
