在患有稳定性冠心病，但没有心衰史或左心室收缩期功能异常的患者中，添加使用ACE抑制剂"群多普利"无法在心血管源的死亡、心肌梗死或冠状血管重建等方面提供进一步的益处[1]。据研究人员介绍，冠心病患者在接受了积极的保守治疗后--包括降脂治疗和血管重建--ACE抑制剂不能提供进一步的心血管保护作用，而且可能不是治疗中一个必需的环节。

Brigham and Women's Hospital, Boston, MA的Marc A Pfeffer医生介绍说："我们得到的结论是，在我们降低患者的风险性进行的治疗中，有一些措施可能是多余的。然而，值得注意的是血压应当得到良好的控制，胆固醇水平也同样需要控制良好。我不希望在关于这两点上提供错误的误导信息。正确的信息是，'让我们采取一切可能进行改善治疗，然后可能发现可以去掉某些治疗方案。如果我们将要去掉某些治疗措施，那将可能是ACE抑制剂，因为血压已经降下来了。'"

这项被称为"使用血管紧张素转换酶抑制剂来预防事件发生"（PEACE）的研究结果是今天在"2004年美国心脏协会学术会议"中提供的。上述研究及其相关社论还发表在《新英格兰医学杂志》中，二者都在AHA晚期报告的临床研究汇报之前发表以做相关回应。

社论的作者，University of Michigan School of Medicine, Ann Arbor的Bertram Pitt医生称上述结果是"设计良好"且"执行良好"的"令人吃惊"的结果，特别是它为近期的一些研究提供了事实依据，如"心脏结局保护评价"研究（HOPE）和"培哚普利在稳定性冠心病患者中减少心脏事件发生的欧洲研究"（EUROPA）。然而，他也指出，ACE抑制剂治疗仍然在某些患者中有效。

"虽然我不再建议类似PEACE研究中的患者人群使用ACE抑制剂，但我仍然会在那些ACE抑制剂有效的一些患者人群中使用：那些血清脂浓度控制不足的，或者具有其它未被控制的心血管风险因子的，有复发性症状的，以及那些有事实表明血管内炎症正在发展或血小板不稳定的人群。"

PEACE引起目前建议治疗方法的争议

HOPE和EUROPA研究表明，高风险性冠心病患者应当接受额外的心血管保护措施，治疗中添加ACE抑制剂。在HOPE研究中，雷米普利可以在患有已知血管病变和糖尿病等其它一个心血管风险因子，但没有心衰或左室功能不全的患者中减少既往事件和心血管事件引起的死亡。EUROPA研究中有相同的发现。在2004年十月，也就是几个星期以前，"美国医生协会"（ACP）在《美国内科学年鉴》中发表了一项根据HOPE和EUROPA制订的治疗建议，即所有冠心病的患者都应当接受ACE抑制剂的治疗。[3]

PEACE研究是一项随机、双盲的安慰剂对照研究，其中8290名患者随机接受了每天4mg的群多普利（n＝4158）或安慰剂（n＝4132）的治疗。研究是为了检验患有稳定性冠状动脉疾病但左室功能正常或轻微降低的患者可以通过保守治疗添加ACE抑制剂得到益处的假说而设计进行的。

在进行了平均长达4.8年的随访后，PEACE的研究人员报告说，主要终点的发生率--包括心血管源的死亡率、非致死性心肌梗死和冠状血管重建--在研究的两个分支中几乎完全一致。ACE抑制剂治疗组没有收到任何附加的治疗效果。

PEACE：主要终点及其组成分别的发生率

结局	群多普利 (n=4158) (%)	安慰剂 (n=4132) (%)	风险比 (95% CI)	p
主要终点：心血管源性死亡，非致死性心肌梗死以及冠状血管重建	21.9	22.5	0.96 (0.88-1.06)	0.43
-心血管源性死亡	3.5	3.7	0.95 (0.76-1.19)	0.67
-非致死性心肌梗死	5.3	5.3	1.00 (0.83-1.20)	1.00
-CABG	6.5	7.1	0.91 (0.77-1.07)	0.24
-PCI	12.4	12.0	1.03 (0.91-1.16)	0.65
非心血管源性或其它未知因素引起的死亡	3.7	4.4	0.83 (0.67-1.03)	0.09
任何原因引起的死亡	7.2	8.1	0.89 (0.76-1.04)	0.13

Pfeffer指出，这种不一致的发现大概是由于患者在参与研究之前接受了良好的控制何积极的治疗。在PEACE研究中，群多普利组患者基线血压的平均收缩压为134mmHg，而安慰剂组为133mmHg，而且70％的患者正在接受降脂的治疗。同时，72％的患者曾经接受了血管重建，也可能造成不良反应发生风险的降低。

他同时指出，虽然这些患者患有冠心病，55％的人还有过心肌梗死的历史，一年中所有原因引起的死亡率同年龄、性别相当的人群相比是一致的。在事后分析中，将EUROPA和HOPE的患者人群进行综合后，PEACE研究中安慰剂治疗组的患者比那些研究中接受积极治疗的人群结局要好一些。

Pfeffer在谈及这三项研究时说："这可能有一点复杂，我尽可能将它简化，以让每个人都理解。如果医生认为他应当在任何情况下都使用ACE抑制剂，因为他的患者可能与PEACE比起来，更接近EUROPA的人群特征，好的，我不会再为此提出争论。但同时我也不会对那些想使治疗方案简化的医生提出异议。"

达到治疗的一个水平

PEACE研究结果发布的记者招待会主席，Mayo Clinic, Rochester, MN的Raymond Gibbons医生是ACP建议书写的主要成员之一。他认为临床医生在考虑这三项研究结果时，应当综合起来看。他说这些研究都是"杰出的"临床研究，并且尽管目前有互相矛盾的数据，不应对它们的研究质量产生任何质疑。

Gibbons同意在那些低风险的患者中，临床医生可以在无法达到进一步的治疗效果时采取护理的水平。Pfeffer补充道："这个信息表明，没有人可以坐回到自己的办公室说，'这可以解决问题。'这些结果更说明需要开展好的临床试验。"

在社论中，Pitt指出，ACE抑制剂无法降低心血管事件的发生率，可能是由于这些患者已经具有相对较低的LDL胆固醇水平。这提示，如果LDL胆固醇水平足够低，ACE抑制剂在降低心血管事件发生率中可能不起作用。他还说，不是所有的ACE抑制剂对所有的事件发生率都有效这种可能也应给予考虑。

尽管群多普利失效的机制尚不清楚，Pitt写道："从这些患者中较低的心血管风险来看，使用ACE抑制剂或者血管紧张素受体阻滞剂--即使在降低心血管事件发生率中有效--具有经济上的合理性。

PEACE是众多研究中的最后一个吗？

在对PEACE研究的结果进行讨论时，University of Hull, UK的John Cleland医生认为，上述三项研究的结果是一致的并且可能对临床实践继续产生影响。

他指出，所有原因引起的死亡率在这三项研究中是类似的，只有HOPE研究中差异比较大，这可能是由于EUROPA和PEACE研究中发生这些事件的患者数目不足而造成的。Cleland还说， 在EUROPA研究中，ACE抑制剂的疗效在仅针对低风险患者人群进行的分析中是较轻的。此外他还说，如果EUROPA研究将PCI作为主要终点的一部分进行观察的话，培哚普利的作用也会显著降低。

Cleland对听众说，PEACE研究应该让临床医生将对相对而言较轻微的治疗效果的注意力转移道绝对的疗效上去，并且具有判断一项治疗方案是否有所值的能力。在HOPE研究中，每1000名患者接受治疗中，只有20到60名患者可以防止心血管事件的发生，而EUROPA研究中，只有15到40位患者可以得到预防。在PEACE研究中，每1000名接受治疗的患者中，20位患者可以得到保护。

Cleland说："这当然提示出这些研究中90％的患者没有任何证据表明收到了疗效。PEACE研究可以令我们重新考虑大规模人群的小范围疗效的医疗哲学。现代医学的目标应当是快速、精确、具有高度疗效的治疗方案。PEACE可以说是标志了这一类研究的终点。虽然大量的研究可以为这些结果提供更强有力的证据，但是否需要大规模、长期的研究来检验临床事实和任一干预间相关联的统计学上的有效性则有待商榷。换句话说，只有在研究是中性或很早结束的情况下，大规模的研究才真正有用。"

1.PEACE Trial investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med; published online before print November 7, 2004. 
2.Pitt B. ACE inhibitors for patients with vascular disease without left ventricular dysfunction-may they rest in peace? N Engl J Med; published online before print November 7, 2004. 
3.Snow V, Barry P, Fihn SD, et al. Primary care management of chronic stable angina and asymptomatic suspected or known coronary artery disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2004; 141:562-7.