尽管当前流行推荐2型糖尿病患者非心脏手术使用围手术期beta阻滞剂疗法，但一项随机的试验显示与对照组相比，美托洛尔治疗并不能给上述患者人群带来益处。

糖尿病围手术期死亡率和发病率（DIPOM）试验结果今天发表在了美国心脏协会2004年科学大会上。

Dr Anne Benedicte Juul

来自丹麦的哥本哈根试验中心，临床介入研究中心Copenhagen Trial Unit, Center for Clinical Intervention Research, Denmark)的Anne Benedicte Juul博士对与会的医生说："DIPOM试验显示短期的美托洛尔治疗对接受主要非心脏手术的糖尿病患者的心脏病发病率和死亡率并没有统计意义上的显著效果。没有证据推荐糖尿病患者在围手术期接受beta阻滞剂治疗。治疗学家的建议和指导方针需要更新了。"

尽管提供了建议，但仍然需要进一步的研究

以前的试验已经显示，在手术前对患者实施beta阻滞剂治疗可以减低非心脏手术患者的心脏病事件的发生率，特别是对糖尿病患者（糖尿病的影响在这种情况下与冠心病类似）[1, 2]。但是人们并不清楚beta阻滞剂在这一阶段产生了怎样的积极效果。Juul说，但是它们降低了心率和血压，这些可以消除围手术期压力。

上述积极的发现使美国心脏协会和美国心脏病学会作出了在上述环境下推荐使用beta阻滞剂的建议。但是，他们也提出了进一步研究的建议，因为这些试验相对规模较小，并且都有一定的局限性。例如，在一项研究中，他们没有做意向治疗分析，仅仅对那些病愈出院的患者做了分析，那些先前接受beta阻滞剂的患者也是随机分配的。

在DIPOM试验中，921名接受非心脏手术的2型糖尿病患者，包括整形外科，妇科，神经科手术，他们此前没有接受过beta阻滞剂治疗，他们被随机分为安慰剂组和最长9天的100mg/天美托洛尔组。主要复合终点是所有原因导致的死亡，急性心肌梗死，不稳定性心绞痛，以及充血性心衰。

如果患者耐受50mg试验剂量，可以在术前两小时接受100毫克剂量。每天接受100毫克直到出院，如果不能口服，每六小时对患者进行5mg静脉注射，直到患者恢复到可以口服药物为止。

平均治疗时间大约为每组5天，Juul认为服用美托洛尔与服用安慰剂相比，心律有显著的减低。

DIPOM: 服用美托洛尔与服用安慰剂的心律比较

测量指标	美托洛尔	安慰剂	p
心律 (bpm)	75+13	84+14	<0.001

 

 
经过18个月的随访，两组的意向治疗分析的主要终点事件发生率并没有明显的不同，尽管治疗分析(per protocol，PP)的结果也非常类似。

DIPOM: 美托洛尔组与安慰剂组的主要终点

终点	美托洛尔	安慰剂	风险指数(95% CI)	p
所有原因导致的死亡，急性心肌梗死，不稳定性心绞痛，以及充血性心衰	99 (21)	93 (20)	1.10 (0.82-1.46)	0.53

Juul说，所有原因导致的死亡率也没有什么不同，在两个治疗组都为16％(p=0.88)。严重不良后果发生率为美托洛尔组7.1%，安慰剂组5.2%。

Juul说，尽管DIPOM是目前为止关于该项主题的最大的试验，但在该问题上依然需要做进一步研究。尽管在该试验中心律降低的程度与先前显示出有益效果试验的程度相似，但也许不同剂量或不同时间的治疗可能会有不同的效果，

她说当前正在进行的POISE试验随机把10 000名患者分为3周200mg美托洛尔组和安慰剂组，这个试验的结果应该可以提供更多的关于这种治疗效果的信息。

另外一个问题

大会上应邀参加DIPOM试验讨论的学者是Dennis T Mangano医生，他来自旧金山老兵事务医疗中心，加利福尼亚大学，缺血研究和教育基金会(Ischemia Research and Education Foundation, San Francisco Veterans Affairs Medical Center and University of California),他领导了以前开展的显示beta阻滞剂有益的试验。

他指出DIPOM研究的试验人群明显风险较低，并且接受的手术过程也相对不复杂。患者使用美托洛尔的剂量也相对较低，并且他们是口服美托洛尔，术后患者服用药物的情况变化较大，许多不服药或只服用了50mg。

Mangano 说，DIPOM试验的最后一个问题是"40％－70％的美托洛尔组患者接受的是四天口服低剂量琥珀酸美托洛尔，并且他们服药极不规则，这些是否能够减少接受了低风险，常规非心脏手术并伴随有其他危险因子的糖尿病患者的死亡或非死亡事件的发生呢？答案当然是否定的。"他说，这些负面的结果并不令人惊讶，研究者利用低剂量的方法解决这个棘手的问题是无效的。

他说，将来的试验应该包括高风险的人群，高风险的手术和以及更加深入的beta阻滞剂管理，对患者进行多日的静脉注射然后再转为口服，以及更直接的长期随访治疗。

1.Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery: Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999; 341:1789-1794. 
2.Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery: Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 1996; 335:1713-1720.