关于在特定的接受重新过滤PCI的患者群组中使用阿昔单抗的作用，在"2004年美国心脏协会学术会议"中ISAR-SWEET研究结果提供后产生了意见的分歧。上述研究的结果表明，糖尿病的接受PCI的患者在提前使用600mg初始剂量的氯吡格雷后，阿昔单抗并不能影响死亡和心肌梗死在患者中发生的风险。然而，医生们并不看好这项研究，他们指出这些数据中的一些缺陷使他们难以接受这中结果与事实价值吻合。

Dr Julinda Mehilli 

第一作者，来自德国Deutsches Herzzentrum的Julinda Mehilli医生代表ISAR研究人员--包括Adnan Kastrati和Albert Schömig医生--对上述结果进行了阐述。她在大会晚期的间歇期间说："在至少两小时之前使用600mg起始剂量的氯吡格雷进行预处理后，阿昔单抗对接受选择性PCI的糖尿病患者没有任何死亡和心肌梗死方面的影响。"

阿昔单抗的确可以减少接受冠脉纯金属支架治疗的糖尿病患者发生再狭窄的风险，但她补充说，对于一小部分研究中使用药物涂层支架的患者，则没有这样的影响。

这项研究的意义何在？

同时，ISAR-SWEET的研究结果也在《循环》杂志的网上发表。[1]这项研究是Schömig小组的最后一项ISAR研究，在ISAR-REACT之后，对接受氯吡格雷预处理加阿昔单抗和仅使用氯吡格雷预处理的进行选择性PCI的患者进行了比较。在ISAR-SWEET研究中，研究人员重点观察了糖尿病患者（在ISAR REACT研究中被筛除出去），随机将701名糖尿病患者（大约三分之一需要胰岛素治疗）在开展PCI前至少两个小时前给予氯吡格雷600mg，随后在手术中给予阿昔单抗或者氯吡格雷预处理，而没有在PCI中采用安慰剂输注。

在研究一年的时候，他们发现在两组中主要终点，即死亡或心肌梗死的发生率没有区别。研究的第二终点，即血管造影显示再狭窄超过50％的，在安慰剂对照组中更高。与80％接受纯金属支架治疗的患者相比，统计学上有显著性，但对10％接受药物涂层支架治疗的患者而言，差异无显著性。在对记者谈及第二终点时，Schömig将这些发现称为"在理论上很有趣，但实际中并不实用"，因为实际上使用金属支架的很少，而使用药物涂层支架则占据主导地位。

ISAR-SWEET终点

终点	阿昔单抗 (%)	安慰剂 (%)	p
死亡或心肌梗死	8.3	8.6	0.91
死亡	4.8	5.1	0.86
心肌梗死	4.8	4.3	0.72
血管重建	23.4	26.7	0.33

Dr Adnan Kastrati

在对记者谈到这些结果时，Kastrati强调说研究并不是对氯吡格雷和阿昔单抗进行比较，因为研究中所有的患者都接受了氯吡格雷--据他说，关于ISAR-REACT研究也有一些"误解"。但他仍然认为上述发现对一些人来说仍然是大吃一惊的。

Kastrati解释说："我们最初并没有预料到这样的结果，我们希望发现阿昔单抗在糖尿病患者中使用会更好些，因为一些以前开展的亚研究有类似的结果。另一方面，从目前接受高剂量氯吡格雷的数据来看，这并不意外。我们可以确定的是通过氯吡格雷的预处理--在这个研究中是在介入治疗两小时之前使用600mg--应当被当前实施冠脉介入治疗规范化使用。研究表明这非常有效，过去证实在非糖尿病患者中有效，而现在在糖尿病患者中也有了确实的证据。"

但组织关于这次研究讨论的来自Columbia University, New York, NY的Gregg Stone医生提醒大家仔细的从各个方面对这项研究进行评价。Stone说："我们能通过这些表面的现象接受这项研究的结果吗？"他指出，ISAR-SWEET研究中的患者人群仍然是一些相对风险较低的群组，没有急性冠脉综合征，没有急性心肌梗死，也没有可见的血栓形成：这些因素和糖尿病一样，都是阿昔单抗治疗的典型"优点"。

Stone说："目前，我们还没有任何数据说明应当在糖尿病或非糖尿病患者中终止使用GP IIb/IIIa抑制剂，这些患者具有'很值得注意'的不稳定性心绞痛和可见的血栓病灶。"

Dr Gregg Stone 

Stone同时认为，一项失败的优效研究"并不能和一个成功的非劣效性研究相等同"。事实上，ISAR-SWEET最初是为预期的安慰剂组事件发生率为14％而设计的，而这个数值几乎是实际研究中发现的两倍。Stone说："在对照组中只有8％的事件发生率的情况下要做出这两种治疗措施并没有优异性，需要至少随机观察2600人。因此很明显，这项研究并没有包括足够的样本量说明其非优势性。"

基于上述考虑，Stone也承认，如果有更多的患者参与到研究中，研究的结果也不太可能具有更大的差异。

研究的另一个作者，来自Duke Clinical Research Institute的Peter Berger医生对记者说，对于安慰剂治疗组患者事件发生率的过高估计是ISAR-REACT和现在的ISAR-SWEET的共同的毛病，代表了一种对这两项研究的"公正和确切的批评"。Berger说："这些研究尽管没有发现任何差异，但由于可能存在差异而引起了一些批评；然而，我认为在仔细研究两个群组中实际事件的发生情况时，不可能发生这种情况。"

Berger预计这些研究的结果可以对介入领域产生一些影响："我认为它将导致阿昔单抗在接受氯吡格雷预处理的患者中的使用减少，我还怀疑这些结果可以导致氯吡格雷预处理的使用增加，虽然这不是一个特定的研究终点。"与此同时，他接着说："关于使用阿昔单抗有许多的支持证据，许多人还认为IIb/IIIa抑制剂从本质上讲，应当在每个接受PCI的患者中使用。"

仍然有许多问题有待解决

Dr Eric Bates 

其他对记者评价这些发现的专家们一致同意，这些研究的结果是非常引人注意的，为关于阿昔单抗治疗此起彼伏的相反意见添加了新的篇章。University of Michigan, Ann Arbor的Eric Bates医生将GP IIb/IIIa的研究称为"一种非常难以开始进行的销售"。

Bates说："一些人认为GP IIb/IIIa抑制剂由商业过度销售了，或者由一些过去我们的发言人过度宣传了，现在终于达到了一种平衡，GP IIb/IIIa抑制剂目前的重要性比过去越来越仔细的被审视了。两到三年前，它们被作为一种重要的治疗方式而被人们广泛欢迎，现在已经是需要选择才采用的了。"

Bates接着说："这项研究可能并不会改变实际操作。"因为由于去除了高风险性患者，并且包含的胰岛素依赖型糖尿病患者所占比例较小，而在统计学上力度不足。但Bates接着说："我们的确需要两到三个研究显示出相类似的结果后才改变实际操作，但我认为目前的研究是非常重要的。它强调了糖尿病人群，而这些人是非常重要的亚群组，它很有可能激发关于糖尿病患者接受PCI的进一步研究。我不认为临床医生会根据这次研究的结果决定不给予患者GP IIb/IIIa抑制剂的治疗，如果他们以前曾经接受该抑制剂治疗的话。"

Dr Robert Harrington (Source: Duke University) 

同样的，来自Duke Clinical Research Institute, Durham, NC的Robert Harrington医生也对记者表示，这项研究非常"有趣"。他认为这些结果"可以产生一些假说"，但"需要大规模的研究来加以证实。"

他说："我在建议接受PCI的糖尿病患者在临床操作中广泛使用GP IIb/IIIa抑制剂时会比较谨慎。因为此类研究的数据都显示出在死亡率上有统计学意义的优势。"

Stone在介入领域讨论的最后一段时间，以对研究人员工作的赞许来总结陈词。他特别提出了该研究是在没有商业资助的前提下开展的。Stone说："Mehilli和Kastrati代表的Schömig小组将研究重新开展了一次。他们提供给我们一项重要的、安慰剂对照的随机临床研究，是具有领先医学科学意义的，为我们提供了很多启迪，让这个赖以生存的世界变得不那么严峻。"

1. Mehilli J, Kastrati A, Schühlen H, et al. Randomized clinical trial of abciximab in diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary interventions after treatment with a high loading dose of clopidogrel. Circulation 2004; DOI: 10.1161/01.CIR.0000148956.93631.4D.