Dr Allen Taylor

降低胆固醇对动脉生物学影响的调查(ARBITER-2)研究结果显示：在高密度脂蛋白降低的冠心病患者中，联合使用缓释烟酸和他汀类药物可以延缓动脉粥样硬化的发展（检测颈动脉内膜-中膜厚度）。治疗1年后，在没有使用烟酸的患者中，颈动脉内膜-中膜的平均厚度明显增加，而在使用的患者中，颈动脉内膜-中膜厚度却没有明显增加。

在2004年的美国心脏病协会科学会议上，华盛顿Walter Reed Army医学中心的Allen Taylor教授报道了这个研究结果。他说：这个研究结果令人兴奋。尤其是，在合理使用他汀类药物的患者中，烟酸可以显著升高高密度脂蛋白的水平，延缓疾病的进程。

Taylor说："冠心病患者使用他汀类药物，是低密度脂蛋白达到理想的标准以后，如果高密度脂蛋白仍然处于低水平，那么动脉粥样硬化的病情仍然继续发展。这是第一次证实，联合治疗升高高密度脂蛋白可以延缓动脉粥样硬化的发展。同时说明，烟酸应该作为升高高密度脂蛋白的常规处方用药。"

这一个结果在美国心脏病协会公布的同时，还发表在以前出版的网上Circulation杂志上。

明显升高高密度脂蛋白水平

ARBITER-2研究是一个随机、双盲、安慰剂对照研究，筛选了167名冠心病患者作为受试者，这些患者的高密度脂蛋白水平都降低（小于45 mg/dL）。在使用降低血脂的治疗基础上，联合使用缓释烟酸1000mg/天。根据NCEP ATP III标准，大多数患者的低密度脂蛋白基线值都小于100 mg/dL，平均89 mg/dL。在入选以前，大部分患者已经平均使用辛伐他汀4.5年了，平均剂量35mg。

研究的主要终点事件是：1年时，每组患者颈动脉内膜-中膜厚度的变化。

治疗12个月后，在使用烟酸的患者中，高密度脂蛋白水平显著升高，从39 mg/dL 升高到47 mg/dL，具有显著的统计学意义。在安慰剂组的患者中，颈动脉内膜-中膜平均厚度明显增加，而在随机使用烟酸的患者中，颈动脉内膜-中膜厚度却没有变化，分别是0.044 mm和0.014 mm。当研究者比较颈动脉内膜-中膜厚度的进展（一个前特异性的终点事件）时发现：尽管没有显著的统计学意义，但是与安慰剂组的患者相比，在使用烟酸的患者中，动脉粥样硬化进程减少68%。

Taylor说："烟酸已经使用40年了，当他汀类出现后，因为这类药物使用方便，而且对预后比较好，所以我们转移了注意力。这是一个合理的临床反应，但是，必须承认，使用他汀类药物后，仍然出现一些临床事件，所以引导人们转向联合使用其他的药物。人们的注意力越来越集中在升高高密度脂蛋白上，这与指南中的标准是一致的；即使指南中没有建议升高高密度脂蛋白，人们已经认识到这个的重要性。我们发现：在现有的药物中，安全、有效的只有烟酸。"

Taylor说：在烟酸组，有9名患者退出研究，其中2个是考虑到药物的副作用。脸红是烟酸的一个比较常见的副作用，但是可以用阿司匹林治疗或者晚上服用。

当谈到颈动脉内膜-中膜厚度这个指标时，Taylor指出：作为替代指标，颈动脉内膜-中膜厚度已经得到食品和药物管理部门的批准，可以用来检测药物对动脉粥样硬化的影响。尽管缺乏充分的临床预后资料，但是令人欣慰的是，这种药物可以升高高密度脂蛋白。"不管低密度脂蛋白水平如何，高密度脂蛋白水平越低，危险性越大。"

有趣的是，在88名血脂正常的糖尿病和代谢综合征患者中，动脉粥样硬化的进程最慢。尽管Taylor强调：研究中的受试者样本量比较少，统计结果可能存在着弊病，但是在使用烟酸将血脂降到正常范围的患者和安慰剂的患者中，颈动脉粥样硬化的发展具有显著差异(p=0.026)。在胰岛素抵抗的患者中，动脉粥样硬化的进展没有显著差异。

Taylor说："在没有糖尿病和代谢综合征的患者中，作用效果最明显。尽管这不是一个前特异性的分析，仅仅是一个假说，但是在这些患者中，确实有统计学的差异。"

这个研究主要针对血脂的调节，而不只是局限于低密度脂蛋白

在最新报道的临床试验会议上，芝加哥西北大学的Phillip Greenland教授评论说：因为这个研究主要集中在调节血脂上，而不只是针对低密度脂蛋白，所以这个研究结果非常重要。但是应该注意，终点事件是一个替代指标，而不是一个临床终点事件。

Greenland说："没有必要根据这个单个的、效果良好的终点替代研究的结果调整患者的治疗方案。"

Greenland又说：新的NCEP胆固醇标准规定，低密度脂蛋白降的越低越好，看一看低密度脂蛋白在70 mg/dL以下时，是否对患者同样有益。但是，当患者的低密度脂蛋白水平降到70 mg/dL以后，还有多少患者接受联合调节血脂的治疗，例如，联合使用升高高密度脂蛋白的烟酸尚不清楚。这个研究结果证实：低密度脂蛋白降到100 mg/dL还"不够"。例如在没有使用烟酸的安慰剂组的患者中，低密度脂蛋白水平也达到了这个标准没，但是，动脉粥样硬化病情却进行性发展。

Greenland说："目前我们所知道的是，高密度脂蛋白的新陈代谢是一个复杂的过程，在这一方面还需进一步的研究。这个研究结果提示，在一部分冠心病患者中，一些老药可以发挥更大的作用。当然，就象这个研究一样，还需要一个将冠状动脉事件作为主要终点事件的临床事件进一步证明这一观点的正确性。"

1．aylor AJ, Sullenberger LE, Lee HJ et al. Arterial biology for the investigation of the treatment effects of reducing cholesterol (ARBITER) 2. Circulation 2004; DOI: 10.1161/01.CIR.0000148955.19792.8D.