一项关于钙通道阻滞剂氨氯地平的研究表明，同ACE抑制剂依那普利相同，可以在血压正常的冠心病患者中减少心血管事件发生的风险，但程度较轻。"限制血栓形成时氨氯地平和依那普利的比较"（CAMELOT）研究的结果在2004年11月10日的《美国内科协会杂志》中发表。[1]

上述研究同时包括了一项名为IVUS的亚研究。主要负责人，来自Cleveland Clinic Lerner School of Medicine, OH的Steven E Nissen医生对记者说："这是第一项显示出降低血压对动脉粥样硬化有影响的研究。"

Nissen及其同时介绍说，他们的研究结果提示，对于冠心病患者而言的最佳血压范围"可能在实质上比目前的指导原则更低"。在相关的社论中，[2] University of Florida College of Medicine, Gainesville的Carl Pepine医生说："这些引人注意的发现提出的问题是，防止冠心病动脉粥样硬化进程的最佳靶收缩期血压是多少。"

Nissen说，CAMELOT的结果从某种程度上对两天前在"2004年美国心脏协会学术大会"中报告的PEACE研究的结果做了补充。他说："CAMELOT和PEACE打破了'每个人应用ACE抑制剂'的神话。"

接受氨氯地平治疗的16位患者一种事件得以避免，但效果主要在一些"不重要"的终点上

Nissen等人解释说，虽然最近的临床研究已经证实，ACE抑制剂和钙通道阻断剂都可以在相对血压正常或临界血压状态的冠心病患者中使用，但关于在血压正常的冠心病患者中使用降压药物的观点尚未达成一致。

他们在CAMELOT研究中观察了1991名血压正常（平均基础血压为129/78mmHg）的冠心病患者使用降压药物的效果。该研究是一项双盲、随机、多中心的长达24个月的临床研究（从1999年四月起开展，到2002年4月结束）。研究人员指出："就我们所知，目前的研究的血压是历史上降压药物治疗的大型研究中最低的。在治疗过程中平均仅为124mmHg。"患者接受了氨氯地平（10mg），依那普利（20mg）或者安慰剂。此外，由274名患者组成的亚小组还接受了血管内超声（IVUS）检查，从而决定是否采取药物治疗或者两种措施并用来控制动脉粥样硬化进程。

主要终点是不良心血管事件的首发时间，如心血管源性死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建、由于心绞痛而入院治疗、充血性心衰入院、致死或非致死性卒中，或者血管病变的症状出现等。

氨氯地平可以平均降低血压5/3mmHg，并且与安慰剂相比，在心血管事件中产生了31％的相对现少率（绝对减少率为6.5％）。依那普利治疗同样可以降低血压，平均达到5/2mmHg。然而，同安慰剂相比的相对15.3％的心血管事件减少率（绝对减少率为2.9％）在统计学上无显著性。

Nissen指出，最多出现的主要终点的组成因素是需要进行血管重建，而这些结果如果可以在更传统、狭窄一些的终点，包括死亡、心肌梗死和卒中有治疗益处时，会更加有说服力。

他说："尽管如此，氨率地平治疗组有强烈的减少作用，需要接受治疗的人数为16，也就是说，同安慰剂治疗组相比，在每16名接受氨率地平治疗的患者中，两年中平均有一种不良心血管事件得以避免。"他提出，同样重要的事实是，临床结果可由达到最佳治疗而得到改善，包括很多其它辅助治疗措施，如阿司匹林（95％），他汀类（83％）和β受体阻滞剂（76％）等。他注意到："即使是使用了最佳的背景治疗，给予降压药物治疗似乎也提示出某种潜在的益处。"

心血管事件发生率

组别	主要终点: 不良心血管事件，(%)
氨氯地平	110 (16.6)
安慰剂	151 (23.1)
依那普利	136 (20.2)

风险比的比较

比较	风险比	p
氨氯地平与安慰剂	0.69	0.003
氨氯地平与依那普利	0.81	0.10
依那普利与安慰剂	0.85	0.16

不支持常规使用ACE抑制剂

在征询其对于CAMELOT研究的评价时，SUNY Downstate College of Medicine, Brooklyn的Michael Weber医生说，他对这项研究有两个评价。一是，已经被研究人员注意到，他认为"关于氨氯地平在心血管事件中的优势论断是通过心绞痛和血管重建实施而得到的，而且氨氯地平是一种治疗心绞痛的药物，因此这提示这种效果可能并不真的有意义。"Weber同时相信研究中使用的依那普利剂量太低，而且"他们至少应当使用每天40mg，甚至高达80mg。每天使用20mg无法阻断肾素-血管紧张素系统。"

Nissen说："我认为这是一项公正的评价。"但他也说："我感兴趣的不是氨氯地平与依那普利之间的比较。主要终点是氨氯地平和安慰剂的比较。"

Nissen指出，他的理论是ACE抑制剂和他汀类药物可能通过相同的通路而起作用，因此大多数CAMELOT中的患者接受了他汀治疗，这意味着添加依那普利不会添加额外的效果。他提到，这可能同时对PEACE研究中的某些结果提出可能的解释。

在PEACE研究中，ACE抑制剂群多普利的添加并不能在心血管源性的死亡、心肌梗死或冠状血管重建等方面对于没有心衰历史或左室收缩障碍的稳定型冠心病患者产生额外的治疗效果。上述观察结果和HOPE以及EUROPA研究明显的冲突，这两项研究都显示出高风险的冠心病患者在接受ACE抑制剂添加治疗后可以得到额外的心血管保护作用。就在上个月，美国医师协会（ACP）在《内科学年鉴》中发表了根据HOPE和EUROPA的研究结果制订的在所有冠心病患者中使用ACE抑制剂的建议。

Nissen指出，CAMELOT的观察人群范围"比PEACE较为狭窄，患者从某种程度上讲病患更重一些，CAMELOT中事件的发生率是PEACE的两倍。"尽管如此，他认为："我不认为在左室功能正常的患者中常规使用ACE抑制剂是有保障的，如果他们已经接受了良好的背景治疗的话。ACE抑制剂的假说本周受到了重挫。"

不过包括他在内的人，都不认为CAMELOT研究的结果足以作为氨氯地平使用的权威证据。他说："我们仍然需要针对氨氯地平和其它这一类的药物是否是一种更佳的选择而展开研究。"

Weber认为，如果患者已经接受了他汀类治疗，"ACE抑制剂可能不是一个很好的选择"。他相信不同种类的药物最终可以被证实在不同层面起到治疗作用。"例如，血管紧张素受体阻滞剂可能对卒中的效果最好，钙阻滞剂对稳定型动脉粥样硬化最好，而ACE抑制剂对心衰的治疗最好。并不是一种尺码的衣服可以适合所有的人。"

IVUS亚研究：是由于药物的反应还是基于血压的降低？

IVUS亚研究表明，氨氯地平组与安慰剂组相比，动脉粥样硬化进程有减缓的趋势（p＝0.12），在收缩压高于平均值的亚小组中，这种进程的延缓更加明显（p＝0.02）。同基线水平相比，IVUS显示，安慰剂组动脉粥样硬化有发展（p<0.001），依那普利治疗组有发展的趋势（p＝0.08），而氨氯地平治疗组则没有这种发展进程的出现（p＝0.31）。

Nissen发现："以前从没有人显示出使用降压药物可以延缓动脉粥样硬化进程。"Weber同意说："这些发现的确令人振奋。我们第一次发现使用高剂量的氨氯地平似乎可以防止血管病变。这让人大开眼界；它提示与降压无关的积极治疗有可能使血管病变稳定。"Weber认为氨氯地平可能存在某些特殊的作用，"但我们需要证明这一点"。他同时指出，钙通道阻滞剂和ACE抑制剂可能协调左右，从而防止动脉粥样硬化。联合使用这些药物进行治疗的研究的开展十分必要。

Nissen说，他认为动脉粥样硬化进程方面的作用"来自降低血压的效果和药物作用的联合机制。机制是最难以明确的事情，这些发现非常有激励性。

Pepine注意到，氨氯地平和依那普利似乎都可以在降低血压10mmHg时阻止动脉粥样硬化进程的发展，因此血压控制在超过10mmHg时似乎可以逆转进程。他指出："这与LDL胆固醇升高和不良反应的风险增加之间的连续性关联类似，因此这项发现刺激了我们去研究血压控制是否和目前的LDL-C的控制趋势相类似，那种目标可以更好，但关于血压的问题更复杂一些。"

需要进一步的研究

Pepine补充说："在目前报道的研究中，血压降低的冠心病患者相关的结局数据是非常有限的。相应的，冠心病患者的最佳血压水平还不清楚。INVEST和CAMELOT研究的结果可能提示，最佳血压水平明显低于140mmHg，可能在120mmHg的范围内。"Weber说："我认为将来我们要将血压控制在140mmHg到120mmHg之间，但CAMELOT研究尚不能回答这个问题。"

Pepine接着说："不同所谓正常范围的血压水平的益处（或者风险）和不同的降压措施都需要更多的随机临床研究加以证实。但CAMELOT的发现为未来的研究提供了方向，也就是患者随机使用不同的降压治疗方式，达到收缩压控制在140mmHg以下。"Nissen等人总结说："虽然我们认为目前的研究很重要，但我们认识到，在没有其它研究证实前，目前的研究还不足以建议对所有'血压正常'的冠心病患者常规使用降压治疗药物。在'血压正常'的冠心病患者中进行的更大规模或者更长期的研究对发现这些潜在的治疗效果而言至关重要。"

1.Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure. The CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292: 2217-2226. 
2.Pepine CJ. What is the optimal blood pressure and drug therapy for patients with coronary artery disease? JAMA 2004; 292: 2271-2273.