访谈专家Ronald G Victor介绍：Taxes西南大学医学中心内科教授、高血压科主任、Donald W Reynolds心血管临床研究中心的主任之一。研究重点：特殊人群的高血压，包括黑人和慢性肾衰竭者；高血压的神经机制；与肥胖有关的高血压；cocaine造成的心血管毒性；cyclosporine造成的高血压；肾上腺受体信号转导的代谢调控等。

问：您认为目前在高血压治疗方面的主要问题是什么？

Victor：美国20年来高血压的控制无大改善，所以目前美国50,000,000高血压患者中，经治疗血压控制在<140/90mmHg者仅1/3。这就对公共卫生方面提出警示：虽然大量的临床试验均已表明，治疗高血压，降低早发性心血管致残及死亡、末期肾脏病的危险，但问题在于未能将这些知识转化为日常的临床医疗实践。原因是有：部分是由于病人的依从性不够理想，部分是由于医疗保健服务不足，而晚近很明显的情况是，当前的指南均强调血压本身是种可以控制的心血管危险因子，而医生们没有很好落实治疗指南。

所以，问题是：我们现在能够控制其中的哪些问题？医生们不能控制现代社会和医疗保健系统的许多问题，但我们能够在一定程度上控制我们的工作。如今看来已成为我们的一个问题是：医学院校多年来重视舒张压（DBP）而不重视收缩压（SBP），我在医学院求学时，教师教我们：收缩压是100+年龄；年龄渐老，收缩压随而升高。我们已认识到这完全是错误；SBP随年龄升高并非人体生物学的天然，而是西方生活方式所致；我们现已了解，年龄较老的高血压病人接受治疗受益最大。他们大多属收缩期高血压。所以应说明医生们高血压治疗应以收缩压为重点，尤其是>55岁的人（高血压病人大多属此年龄组），应把他们的收缩压降至≤140mmHg。许多随机临床试验的坚实证据已证实了这一点。

还有医生们的惯性和自满。多项研究表明，有些病人虽然有就医的条件，如退伍军人署系统的患者，他们每二个月一次前去就诊，咨询有关高血压的治疗，但大多数的高血压相关诊所并不强化高血压治疗方案，不给病人增加药剂量或添加另一药物，使其血压降至目标。医生们何以有此惯性？原因未详，但须于克服。

有人顾虑老人们血压降得太低，会有损于心肌灌注。曾有研究提示，若DBP降得过低，可能出现J曲线现象，若病人有不明显的冠心病，会带来心肌缺血的危险，年龄较老的单纯性收缩期高血压患者，应慢慢降压，这一点十分重要，虽然我们想要把血压降至140mmHg或更低，但不宜降得太快。应在数周或数月中逐渐达到，我认为不仅要测病人坐位血压，还要测其立位血压，尤其是老龄病人，这一点十分重要。JNC 7未充分强调立位血压应<140mmHg，但不宜<120mmHg。

问：应如何测量血压？应由谁测量？最近有大量讨论。

Victor：测坐位血压，以及站立片刻后测血压，十分重要。许多医生都担心他们的病人由于血压过低的而跌倒，造成髋关节骨折。年龄较老的病人最好以3种方式测血压；坐位；卧位及立位。不同体位之间，隔2-3分钟，以便血压调整。这样，病人和医师都能掌握有关安全方面的知识和情况，即血压的降低足以使MI、脑卒中和肾脏损伤减低至最小，同时又不至治疗过度，使血压太低。

问：老年人常有“白大挂”效应吗？

Victor：是的，白大挂效应是十分难以对付的问题。它见于1/3高血压病人，取决于它的定义为何。病人年龄增高，它更为常见。可能年龄老了，血管僵度增高，去医生处诊治时，甚至只是去医生处量一下血压时的焦虑对肾上腺能刺激反应性更大。人们认为在家测血压或24小时连续监测血压有助于诊断白大挂高血压。但问题尚未解决。

病人自我监察血压是有帮助的。因为病人自己参与治疗，更主动地评估诊所血压和家测血压是否有大差异。建议病人将他们在家测压的仪器带来，与汞柱血压表校正，确保其准备，且持久，这一点是重要的。家测血压有些不足之处：一是病人常于自感不安或焦虑之时测量并记录血压，所以血压常高；二是病人为取悦于医生，只报喜不报忧，只记录好的测量结果，所以有时读数不十分准确。有一小部分病人对自己的血压心神不宁或表现为神经质。

24小时血压连续监察（ABPM）是24小时内总的血压的最好反映，目前Medicare已批准白大挂高血压的这方面检查可以报销。这是目前Medicare批准可以报销的唯一指征。Medicare规定要3次家测血压正常和3次诊所测为高血压，无靶器官损伤的表现，病人未经治疗才承认为白大挂高血压。这样严格的规定，限制了ABPM的应用。ABPM反应整个24小时中血压造成心血管系统负担的时间间隔，它与左室肥厚等靶器官损伤的相关较好，优于诊所偶测血压。我们目前收集到的预后方面资料均取自诊所偶测血压而不是24小时ABPM。

现至少有2项用ABPM监察24小时血压的临床试验，它们提示，很严格肯定为白大挂高血压（即诊所测血压>140/90mmHg，未予治疗而出诊所后正常），其心血管危险方面的预后与血压正常者无大差异。白大挂高血压人群的横剖面资料则与此结果不同，认为这些人的左室重量介乎真正的高血压和正常人之间。白大挂高血压者还常有肥胖、胰岛素抗性、高血脂等其他心血管危险因子。

据上所述，白大挂高血压是否完全属良性？目前尚未清楚。对这类病人的建议是用家测血压或ABPM随访他们，如果发现血压开始升高，则予以治疗。有些医生把这些白大挂高血压病人当高血压给予治疗，未知这种做法是否正确。但我曾有过一些病人，数十年未予治疗，据说是白大挂高血压，但现在我正在治疗他们的严重高血压和进行性肾功能不全，很明显这些病人是漏诊了。我认为，来就诊时不相信自己可能患高血压的人，危险最大。许多医生认为病人有A型人格，故有白大挂高血压。若过度分析，就亦有可能误诊。

问：白大挂高血压的患病率如何？

Victor：这取决于定义，如果将定义锁定在“诊所测的血压始终>140/90mmHg，而在家始终<120/80mmHg，它的患病率不会高，预后良好。如果定义为诊所以外测得的血压正常（在130/80mmHg的范围内），预后就不够清楚。

问：你认为有些抗高血压药有降血压以外的裨益？

Victor：专家们如何解释一些临床试验的报告，各不相同，多数的临床研究观察ACE-I，晚近观察ARBs说明ACE-I或ARBs除降血压外，还有保护肾脏和心脏的作用。最好的证据是2型糖尿病患者。但即使是该类资料，不同研究者解释不同。

问：你如何解释这些资料？

Victor: Staessen等的一项荟萃分析，还有更近期的<Blood Pressure Lowering Treatment Trialist Collaboration>分析了许多不同的研究，结论是：这些不同的治疗临床试验中，观察了不同的病人和不同类别的制剂，见到血压的降低减少心血管事件和心血管死亡的危险，与血压的降低成比例。稳定在某一点上，事件减少开始。但Staessen的荟萃分析中死亡率的减少是诊所SBP的降低与心血管死亡之间呈直线关系。我认为降血压给高血压患者带来的保护作用如此之大，难以反映降压以外的裨益。后者要有很强大的效应才能显示出来。我认为在反映进一步危险降低方面资料还不够充分和过硬。这是个值得关注的问题，目前尚未充分解答。

例如，关于HOPE临床试验，争议颇多。它不是一项高血压治疗的临床试验，它反映用ACE-I ramipril者血压的降低很小，仅约3/2mmHg，不能解释病人心血管事件及死亡较大的保护。MICRO-HOPE的糖尿病亚课题研究中，对死亡的保护大于总课题的保护，而血压的降低亦很小（约2/1mmHg）。对这些资料进行多变量分析的研究者提出如下的结论：难以用如此小的降压来解释这些阳性效应，所以后者的一部分是由于血压的降低，一部分很可能是由于血管紧张素对心血管系统多种效应的阻断。但事实上，若将HOPE数据按Staessen的荟萃分析方法，它处于95% CI在SBP降低3mmHg与心血管保护之间。因此Staessen等的结论认为，无需认为ACE-I另有裨益。

HOPE有一项很小的亚课题：在瑞典的一个单位记录了38例病人的24小时ABPM，其中20人服ramipril1，8人服安慰剂。结果24小时ABP反映明显降低达10/4mmHg（P<0.03），主要是因为17/8mmHg的降低见于夜间，血压的降低远大于HOPE的总分析。亚课题的作者认为，HOPE研究中，病人睡前服ramipril，其效应峰值在睡中。他们还暗示，血压并非HOPE的认真终点，指出它并非第一终点。他们的结论是，在HOPE的总研究中，血压的降低被大大低估了，该项24小时的血压研究表明，今后的研究应包括24小时血压的测定，这一点很重要。一种药物除了降压以外的裨益正在研究中，其中须用最好的方法测量血压的降低。遗憾的是HOPE研究中近10000病人服ramipril，而做24小时ABPM的仅20人服ramipril，难以推论这38人的亚课题能否代表整个HOPE研究。

问：Staessen因认为降血压是主要的作用而称著，而HOPE的研究者则因持反对观点而称著，您的结论为何？

Victpr：我认为现已有大量的证明，降低血压在心血管保护中至关重要。我个人的意见：认为ACE-I有降压以外的心血管裨益。目前论据还不足。我认为HOPE的设计还不足以答复这一问题，这一类争辩表明，要证实A药优于B药的主流认识以外的解释，要采用24小时血压监测，仔细匹配地比较它们的24小时的血压，我认为研究应包括-大亚课题的24小时ABPM来证明他们的观点。我们目前还缺少这样的资料。

但有一个方面的情况已日渐清楚。那就是，与β阻滞剂比较，ACE-I和ARBs在缓减糖尿病进展方面较为有利。至于是否ACE-I、ARBs有抗糖尿病作用？或β阻滞剂有促糖尿病作用？或兼而有之？尚未知晓。据临床试验与其他类药物比较，ARBs对2型糖尿病似有较大裨益。但降压仍起大的作用，比较之下，它们另有小的类效应。简言之，我认为，根据迄今文献，裨益90%来自降压约10%为类效应。我认为每次出现类效应时，对资料就有另一种解释，而人们就会问及此类效应的作用大小。我所要说的是要降低血压。

问：是否有资料表明利尿剂亦致糖尿病？

Victor：有几项观察性研究的资料表明β阻滞剂和利尿剂增高血糖和胰岛素水平，ALLHAT中氯噻酮的资料证实了这一点。这一点的重要性如何？它是种生化改变？应视之为与糖尿病相关联的一种有意义的心血管危险因子？目前正在争论中，我认为，一项高血压临床试验，在人的一生中为时仅4-5年。它为时太短，不足以评估它对人一生20-30年成人生活中增加糖尿病患病率的影响。关于ALLHAT，服氯噻酮者糖尿病发病率和血糖高于CCBs和ACE-I，而3个治疗组的第一终点相同，所以可以认为这3类药是等同的。

争议是由于以下的事实：氯噻酮组病人血压的降低多于Lisinopril组。如查看试验终点差别仅2-3mmHg，若看5年曲线下面积，很明显地见到氯噻酮组血压负荷的减少大于Lisinopril组。因此，论及降压以外的裨益，问题就复杂化了，这样难以得出该种结论，亦难以对此进行讨论。

问：你对ALLHAT的结论持何意见？

Victor：我要强调的是黑人患者，随机分入Lisinopril者的脑卒中危险高于随机分入氯噻酮患者的40%。曾有研究提出黑人高血压患者应慎用ACE-I，我不同意这一结论。因为服氯噻酮的黑人高血压者血压的降低多于服Lisinopril的黑人很多，基于血压在脑卒中危险因子中的重要性，这会对脑卒中有大的影响。多年来已知黑人高血压患者单服ACE-I，血压降低不如非黑人患者。但黑人病人之间亦互不相同，不能统而论之。若摄低盐膳食或服小剂量利尿剂，起协同作用，使这种种族差异基本上（若非完全）消失。所以单服一种药的临床试验是人为的，因为我们大多不用单种药治疗，有时ACE-I用于黑人高血压患者，但应同时用适当的利尿剂或低盐膳食，利尿剂可能最重要。

AASK（African-Amercian Study of Kidney and Hypertension）反映rampril对非糖尿病的黑人高血压患者的肾功能减退速度方面尤于Amlodipine，亦在一定程度上优于难治组metoprolol，但有几点应予说明：一是ramipril优于其他2药只见于基线时有蛋白尿也就是有较严重肾功能不足的亚组。但未知基线时无蛋白尿的较大的部分病人，不同药物间的差异如何？

第二点，依我看比该试验的主要终点更为重要，就是这些黑人在基线时已有很高血压和肾功能不全。这是降压达标最难的一组病人。如果采用这3种药中任何一种与适当的利尿剂合用，加上其他的降压制剂，使病人能够坚持治疗，能使绝大部分病人降压达标。AASK的病人血压控制得很好。我认为这是该试验最重要的终点。

第二点是AASK的结果并不提示这类病人应忌用双氢吡啶CCBs，他们只说明一线用ACE-I和一种利尿剂是重要的。大多数专家认为肾功能不全者宜用速尿等袢利尿剂，一日两次。若ACE-I已调节至足量，三线药物应为双氢吡啶CCBs或一种β阻滞剂，我认为用carvedilol或Labetalol等扩血管β阻滞剂较妥，因为它们比其他β阻滞剂更为强力。要使这些病人的血压降至<140/90mmHg，常需服3-4种药。

问：这些病人降压目标是否应定为130/80mmHg？

Victor：目前的建议是降压目标<130/80mmHg。AASK资料未能证实此建议。

记者：这是当前指南的降压目标。

Victor：多数高血压专家认为，在减少进展为末期肾脏病和减少心血管危险方面，血压越低越好。AASK研究中，通常血压组达到平均血压141/85mmHg，较低血压组达到128/78mmHg，但两组之间高血压性肾硬化进展的减慢未见差异，但AASK的力度可能不足以反映两者间的差异。

问：你对目前的几种指南有何意见？

Victor：虽然从现实的真实资料难以得到证实，显然，糖尿病人的降压目标应<140/90mmHg。

问：你是否想要使这些病人的血压降至130/80mmHg？

Victor：肾功能不全的病人我争取达到较低降压目标，但达标不宜过速。我开始时希望能降压至140/90mmHg，第二步再降压130/80mmHg，逐渐地进行，使机体的自稳机制能够有时间跟得上。血压应降低到什么程度？我想今后还会不断有报告发表。我们的第一目标是防止肾功能不全，及早治疗高血压，我认为这最重要。一两预防相当于一磅治疗。

问：你现在是否在等待着能说明此问题的某一项具体的研究？

Victor：有几项重要的研究，如Anglo-Scandinanian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT)，它观察不同的合并治疗方案，有助于判断不同病人宜于采用何种合并。在我们进一步了解高血压的病理生理之前，大部分病人都需要较多种类的抗高血压药。