心血管风险和糖尿病治疗：对特殊患者群的诊断和治疗

2004年9月1日：在德国慕尼黑欧洲糖尿病研究协会会议(EASD2004)开始之前的卫星会议上，专家们讨论了特殊患者群中心血管风险和糖尿病的处理。该会议由意大利比萨的Ele Ferrannini教授和德国Bad Oeynhausen 的Diethelm Tschöpe 教授主持。

1.糖尿病/代谢综合征和冠状动脉疾病――号召早期发现和治疗

Tschöpe 教授在报告的开始强调了与代谢综合征和糖尿病相关的疾病负荷。作为代谢综合征主要因素的肥胖症在西方工业化社会变得更加普遍。全球代谢综合征的发生率预计会从2000年的1亿5千1百万人上升到2010年的2亿2千1百万人，增加46%。Tsch?pe 指出，预计亚洲的相关疾病最多，会升高57%。

代谢综合征由心血管风险因素构成。根据NCEP ATP III 指南，代谢综合征至少存在以下3个风险因素：腹部肥胖（男性腰围>102 cm ，女性>88 cm ），血清甘油三酯≥150 mg/dl ，男性血清高密度脂蛋白胆固醇<40 mg/dl 或女性<50 mg/dl ；血压≥130/85 mmHg 或空腹血糖≥110 mg/dl 。按照这些标准，估计50岁以上的美国人中大约有50% 患有代谢综合征。

代谢综合征不但与构成风险因素的问题相关，也与临床终末器官的损伤例如冠状动脉疾病相关。它还可以预报糖尿病。的确，连同代谢综合征病例的整体流行性一起，诊断为2型糖尿病、未确诊的糖尿病和糖耐量降低的所有年龄种类也增加。Tschöpe 教授解释，冠状动脉疾病是糖尿病患者的重要临床问题，包括死亡率和生活质量。2型糖尿病患者的死亡率与非糖尿病并经历首次心肌梗塞的患者相似。2型糖尿病患者也更可能出现非ST段升高心肌梗塞(NSTEMI)而不是ST 段升高心肌梗塞(STEMI)，这与不良预后相关。作为高心血管风险的结果，NCEP ATP III 指南认为2型糖尿病是冠心病风险的同等物。

Tschöpe 教授描述了动脉粥样硬化改变，例如内皮功能异常如何经常出现于2型糖尿病和代谢综合征，即使可表现为无症状的冠心病。他强调了筛查是早期发现的重要策略，可以降低这些患者的高心血管风险。他讨论了许多无创筛查技术，例如运动耐受测试(ETT)、负荷超声心动图、有或没有门控的单光子发射计算体层摄影(SPECT)的负荷心肌灌注成像(MPI) 、电子术计算机体层摄影(EBCT)和磁共振影像学(MRI)。虽然EBCT 和 MRI 是有前途的技术，但它们需要进一步的确认。他描述了研究如何证明有门控的的SPECT负荷MPI可用于糖尿病患者并具有高敏感性和特异性，并且是一种有价值的风险分层工具。

Tschöpe 教授总结，由于代谢综合征和2型糖尿病患者有很高的心血管事件风险，所以应考虑使用无创筛查工具改善对这些患者的处理。

2.精神疾病的治疗――结果和费用

美国华盛顿大学医学院的John Newcomer医生

Newcomer 医生讨论了精神病患者的代谢综合征问题。在过去的25年，积累的证据支持严重精神障碍，例如精神分裂症患者的共患疾病增加。他解释这些患者心血管死亡率增加并且是改善预防措施的靶标人群。他提出几种因素可说明这些患者的高死亡率，包括肥胖、高血压、血脂异常和高血糖。患有精神病并有数项风险因素的患者特别容易发生心血管事件。

Newcomer 医生描述了几种用于精神异常的疗法，特别是非典型抗精神病药物，可能与不良代谢作用例如肥胖相关。他强调初级和次级预防应该如何针对降低这些患者的心血管疾病和代谢异常，如何聚焦于众所周知的可修正的风险因素，特别是肥胖、血脂异常和吸烟。

Newcomer 医生总结降低风险的策略和最大化治疗益处应该用于精神病患者的治疗以降低2型糖尿病和心血管疾病的风险。

美国巴尔的摩的L'Italien 医生讨论了抗精神病相关代谢事件的药物经济学。他解释与使用某些非典型抗精神病药物相关的代谢疾病如何有严重的预后和费用问题，并通过对比较非典型抗精神病药物的药物经济学研究的描述说明了这个问题。

L'Italien 医生讨论了抗精神病药物的代谢性作用如何引起精神病患者中断治疗。例如在法国，接受非典型抗精神病药物奥氮平治疗的患者中有41%由于体重增加过多而终止治疗。在西班牙的研究中，有34%的患者出现体重增加的不良反应。由于对代谢的影响而引起的坚持缺乏和中断治疗可增加再住院率，延长住院时间，并可能导致复发患者数目的增加。

L'Italien 医生总结，由于代谢性不良事件的临床和经济学影响以及它们的结果，致使医生严肃地考虑对精神病患者治疗的问题。

3.HIV 患者的代谢和心血管风险

英国伦敦Barry Peters 医生

1996年高效抗逆转录病毒疗法(HAART) 的引入使HIV 疾病的治疗发生了改变，延长了患者的生存和提高了生活质量。然而，如同Peters 医生所解释的，这些治疗的一些益处被药物治疗的复杂性所减弱，他建议应注意对这种患者选择最适当的治疗策略。他还说HIV 患者比普通人群更容易出现代谢异常。80% 以上的HIV 患者有脂肪营养障碍，这是一种耐胰岛素的脂质异常，表现为内脏脂肪增加和外周皮下脂肪减少。HIV 患者的代谢综合征比例超过45%，而对照受试者大约为15%。Peters 医生解释有心血管疾病高风险的这些患者都比普通人群中的代谢综合征患者年轻。代用标志物例如颈动脉中内膜厚度(CIMT) 被用于评估HIV 患者的动脉粥样硬化的进展。他提交的数据显示HIV 患者CIMT增加，而对照受试者未增加。与使用其它治疗的患者或对照人群比较，使用蛋白酶抑制剂治疗的HIV 患者动脉粥样硬化病变的大小也增加了。

HAART中使用的传统的蛋白酶抑制剂似乎可扰乱GLUT-4――一种葡萄糖摄取和转运的重要调节物的作用。在这种情况下，使用HAART加强了心血管风险因素的作用，并可增加心血管疾病的风险。Peters 医生描述了各种用于降低心血管风险的代谢策略。治疗性生活方式的改变与降血脂治疗一起可改变血脂异常，并对与HIV 相关的炎症加重有有益作用。他指出胰岛素敏感性策略例如二甲双胍被证明是令人失望的, glitazone 治疗的潜在益处需要在大型、长期的研究中得到证明。他提出治疗HIV患者更适当的方案可能是使用较新的HAART药物，例如atazanavir，它具有独特构成并与代谢效应无关，因此不会进一步增加患者的心血管风险。