在德国慕尼黑召开的欧洲糖尿病研究协会年会上，欧洲糖尿病研究协会（EASD）和欧洲心脏病学会（ESC）和共同主持了一个座谈会，与会专家讨论了糖尿病和充血性心力衰竭之间的相关性，这种关系引起许多专家的兴趣。

这个报告分析了：为什么糖尿病患者容易出现充血性心力衰竭，如何作出最佳的诊断，胰岛素对血管功能有什么影响，以及对糖尿病合并心力衰竭的患者有没有可行的治疗方案。

充血性心力衰竭的诊断和糖尿病的分类

来自瑞典斯德哥尔摩的Thrainsdottir教授在座谈会上首先发言，他说：众所周知，2型糖尿病患者可以发展成充血性心力衰竭，但是，最近的资料显示，心力衰竭可能增加糖尿病的发病率。

她说：当心室增大和血容量增加时，心室产生B-型尿钠肽。对于糖尿病患者来说，这是一个诊断心力衰竭的有用的指标，随着心力衰竭病情的加重，B-型尿钠肽水平升高。但是蛋白的应用可能限制了年龄和性别指标的参考价值。

Thrainsdottir教授说：虽然这样，但是一项研究结果（在这个研究中，筛选了263名糖尿病合并和没有左心室功能障碍的患者作为受试者）显示，B-型尿钠肽的阴性率是91%，而预测左心室舒张功能障碍的阳性率是96%。这提示，在糖尿病患者中，B-型尿钠肽是筛选左心室功能障碍的有用手段。

她说：对于从糖尿病患者中筛选左心室功能障碍者来说，心前区超声心动图也是一个相对比较迅速、可靠并且价廉的诊断工具，而纽约心脏病协会有关心力衰竭严重程度分级的标准却没有任何作用。

在Metoprolol CR/LX随机干预研究中，筛选了3991 名NYHA II-IV心力衰竭的患者作为受试者，其中 1/4的收受试者是糖尿病患者。结果显示：心力衰竭和糖尿病常常相伴产生，在糖尿病合并心力衰竭的患者中，心血管事件的发病率增加。1年内患者总的死亡率或者住院率是19.6%，但糖尿病患者却增加到29.2%。

Thrainsdottir接着说：糖尿病与心肌病和冠状动脉疾病有着相关性，代谢控制和高血糖在自律和内皮功能中发挥着一定的作用，并且血糖升高可以影响纤维蛋白溶解的能力。

她建议：因此，为了改善预后，糖尿病合并心力衰竭的患者应该加强治疗。

糖尿病是怎样导致充血性心力衰竭的？

来自德国科隆大学的Schneider教授随后发言，他说：可以从病理生理和分子学角度来解释糖尿病发展到心力衰竭的原因。大于30%的心力衰竭患者患有糖尿病，大于10%的糖尿病患者合并有充血性心力衰竭，尤其是老年糖尿病患者更为明显，在5个老年糖尿病患者中，就有1个合并心力衰竭。这些老年糖尿病患者合并心力衰竭后，预后非常差，每年的死亡率是33%，而没有合并心力衰竭的糖尿病患者的每年死亡率只有3.7%。

Schneider教授解释说：糖尿病心肌病、高血压以及心脏肥大是"三大心脏毒素"，糖尿病患者合并冠状动脉疾病后，心脏变硬、增厚，并且心肌比较脆弱-心肌细胞增大，内含染色较深的大细胞核，细胞间质结缔组织增生，或出现微动脉瘤。

在型糖尿病患者中，心脏舒张功能障碍可能由下述原因导致：代谢异常、游离脂肪酸增加、肉毒碱缺乏、晚期糖化产物、钙离子的稳定作用发生变化、胰岛素抵抗已经内皮功能障碍。在2型糖尿病患者中，心脏自主神经障碍、细胞凋亡和坏死、胰岛素样生长因子减少、转化生长因子增加以及血管紧张素II和醛固酮的增加等因素均可诱发左心室舒张功能障碍。

Schneider教授总结说：因此，心肌、血管以及神经-体液因素是糖尿病合并心力衰竭的发病机制，需要早期诊断和多级治疗方案。

血管上的胰岛素抵抗

接着，来自法国的Bart Staels教授发言，他说：在糖尿病患者中，内皮功能紊乱发挥着重要的作用。血管因子的不平衡可导致内皮功能紊乱，而内皮功能紊乱是糖尿病患者出现血管病变的早期征兆。下述几种原因可诱发内皮功能紊乱：炎症、氧化应激以及血管胰岛素抵抗。

通过生物化学指标，如血管性假性血友病因子可以间接的估计内皮功能的紊乱， 或者通过功能评估，例如血管舒张功能。

在糖尿病患者中，格列喹酮类和他汀类药物都可以改善内皮依赖的血管舒张功能，氯贝特可以改善缺血后肱动脉的血管舒张功能。

Staels教授说：原来的研究已经证明，内皮功能紊乱可以预测心脏事件的发生，因此，内皮功能紊乱可以作为诊断和治疗的工具，也可以作为研究的测量指标，用来开发保护糖尿病患者心脏功能的药物。

能否预防和治疗糖尿病患者出现心力衰竭？

来自意大利弗罗伦萨的Maggioni教授接着说：在糖尿病以及糖耐量异常的患者中，心血管事件包括心计衰竭的发病率非常高。

在急性心肌梗塞患者血糖异常(GAMI)的研究中发现：在164名急性心肌梗塞患者出院时， 34%的患者的糖耐量试验正常，35%的患者的糖耐量异常，31%的患者出现糖尿病，而这些患者原来并没有糖尿病病史。

Maggioni教授说：这些令人震惊的结果提示，应该改变临床治疗方案，所有急性心肌梗塞患者在出院前，都应通过葡萄糖耐量试验1排除血糖的异常。

研究已经证明：在糖尿病患者中，加强多种因素的治疗，如血脂、血压、代谢控制等可以降低心血管事件的发病率，不论是糖尿病患者，还是非糖尿病患者，治疗心力衰竭都会使患者受益。

另外，正在进行的几个研究将进一步阐明充血性心力衰竭的诊断和预防。

在糖尿病患者左心室功能障碍研究(DYDA)中，筛选了1000名糖尿病患者作为受试者，这些患者来自50个意大利糖尿病学和心脏病学研究中心，并且通过超声心动图以及B-型尿钠肽检测没有发现心血管疾病。研究者分析了这些患者左心室功能障碍的发病率情况。

ORIGIN是指新型胰岛素改善预后的研究，以空腹血糖异常、葡萄糖耐量降低或者早期糖尿病患者作为受试者，应用胰岛素替补疗法（甘精胰岛素）进行干预。通过2×2阶乘设计，研究者分析了以下几种情况：与常规治疗方法相比，这种治疗方法是否降低心血管事件的发病率？n3多价不饱和脂肪酸是否也降低心血管事件的发病率？这个研究从2003年开始，预计随访3年到5年，最后的研究结果将在2008年公布。

还有，那格尼奈和缬沙坦对糖耐量异常患者预后影响的调查研究(NAVIGATOR)，筛选了7500名葡萄糖耐量降低的患者作为受试者，分析了胰岛素制剂-那格尼奈、血管紧张素受体阻滞剂-缬沙坦以及两者共同对糖尿病病情的进展和心血管疾病发病率的影响，研究结果预计在2007年末或者2008年初发表。

最后，Maggioni教授说：不管是原来已经结束的随机研究，还是现在正在进行的研究，都不能解释：加强代谢控制是否改善合并心力衰竭患者的预后？

他说："还有待随机、对照的研究去验证这种假设。"

药物和心力衰竭

来自瑞士苏黎士医学院的Lüscher教授最后发言，他分析了心力衰竭患者的用药情况。心力衰竭是心脏病的晚期阶段，死亡率比几种癌症的还要高。

更重要的是，糖尿病与冠心病和高血压有着密切的联系，而高血压和冠心病是心力衰竭的2个最重要的危险因素。与其他患者相比，糖尿病患者在进行冠状动脉旁路手术或者支架介入治疗后，冠心病的发病率增加，这个结果更加证实了糖尿病与冠心病的关系。

然而，药物洗脱支架的前景比较好，例如，西罗莫司洗脱球囊扩张支架治疗原发冠状动脉损伤患者的研究结果显示：糖尿病和非糖尿病患者的预后没有显著的差异。

现在常规的治疗充血性心力衰竭的方法主要是药物治疗，多数情况下，没有注意到糖尿病的治疗，主要是针对阻断神经体液激活的不良反应。

血管紧张素转换酶遗志剂和血管紧张素受体阻滞剂都可以降低死亡率和心力衰竭的住院率，尽管利尿剂可以使糖尿病患者的空腹血糖水平升高，但是利尿剂也有一定的治疗效果。过去，人们认为心力衰竭患者不能用β-受体阻滞剂，但是，这种药物可以是年死亡率降低一半。

螺内酯也可以改善患者的预后。洋地黄作为治疗心力衰竭的老药，尽管可以改善患者的临床症状，但是还没有发现它可以延长患者的寿命。

Lüscher教授说：几种治疗心力衰竭的新药都令人失望。奥帕曲拉是一种血管肽抑制剂，但是奥帕曲拉和依那普利降低心力衰竭发病率的随机研究(OVERTURE)结果显示：奥帕曲拉的作用并不比血管紧张素转换酶抑制剂更优越，而且，低血压的副作用却比较多见。

内皮素受体拮抗剂治疗心力衰竭的研究以及内皮素拮抗剂降低心血管事件的研究结果都显示：内皮素拮抗剂-波生坦对心力衰竭也没有治疗作用。

Lüscher教授:说虽然这样，但是有关胚胎干细胞以及内皮干细胞的研究，例如，急性心肌梗塞患者进行单个中心干细胞移植以及再生增强的研究结果显示：干细胞的移植可以增加射血分数。