这首项症状性稳定性心绞痛病人在标准治疗基础上加服长效心痛定（GITS）的安慰剂—设对照的预后临床试验。结果CCB对无心血管事件的生存率未见早影响。ACTION表明Nifedipine GITS是安全的。这项计划周详的的长期临床试验的结果消除了在己前的欧洲心脏学会年会上引起的(于1995年发表了的)对该药的顾虑。ACTION己同时发表于Lancet。

设计

牢记着安全问题，ACTION设计是要评估心痛定GITS对稳定性心绞病人临床预后的影响。与安慰剂比较。

第一疗效复合终点为无重大心血管事件的生存率。指任一下列情况的出现时间

• 任何原因引致的死亡

• AMI

• 因新的临床明显心衰住院

• 顽固心绞痛

• 因顽固心绞痛急症冠脉影像

• 致残的脑卒中

• 外周血管血运重建

安全终点为死亡、MI及致残的脑卒中的综合发生率。

从19个国家的291个单位共选入7665例病人，随机分组并随访平均9.9年。年≥35岁，有心绞痛，稳定已≤1月，已按临床评估给予β阻滞剂，硝酸盐，利尿剂，降脂、降血压制剂。3类病人符合本研究条件，包括有下述情况的病人。

1. MI史

2. 冠脉影像表明有冠心病（已知有冠脉影像不正常或做过PTCA、CABG）无MI史。

3. 无MI史亦未做冠脉影像但运动试验或核素试验阳性。

经过一段冲洗期之后，在标准治疗的基础上加安慰剂每日一次或心痛定GITS由30mg每日一次，若无耐受不良，6周内逐渐增大剂量至60mg每日一次，每3个月随访一次，每6月来门诊随访一次。

结果：

共3840例病人随机分入标准治疗，3825例分入心痛定GITS组。病人80%为白人，男性69%，平均63.5岁。

表 ACTION：病人特征

10%服GIST病人中由于不良事件停药，4%外周水肿，1%因头痛，而服安慰剂者4%停服（1%肢水肿.5%头疼）。随访时，心痛定GITS组与安慰剂组比较，平均心率明显增快，平均血压降低（P<0.001）。

两组在第一疗效及安全终点方面无差异

预先设定主要疗效终点的亚组分析表明年龄（<65岁或≥65岁）MI病史或住院时服β阻滞剂，ACE-I或ARB之间并无相互作用。但选入时血压>140/90mmHg者，与血压<140/90mmHg比较第一疗效终点的发生明显较低。

第二终点之一（死亡、心血管事件或造影，PTCA、CABG等）反映心痛定GITS效果较优（表2），服心痛定GITS病人血管事件明显降低（RR 0.9，P=0.03）。它明显减少新出现的临床明显心衰（RR 0.71，P=0.02）和做冠脉影像和CABG的需要（RR 0.82，P<0.0001）（RR 0.79，P=0.02）心痛定GITS组平均无事件、无操作的生存率延长41天。主要是由于接受冠脉影象作为第一事件的减少。

在会议的同一单元报告的ENCORE11（the long-term Effect of Nifedipine On Vasomotion and Vessel Morphology in Patients With Coronary Artery Disease）支持上述结果。它证实心痛定GITS改善CAD病人的内皮功能。

评点：

ESC邀请美国Franz H Messerli对上述报告进行评点。它首先欢迎ACTION的结果，肯定心痛定GITS用于稳定性心绞痛的安全性。他指出该药延长无心血管事件和无操作的存活时间，同时，它不同于ALLHAT（它是项药物治疗的比较），ACTION表明，心痛定GITS减少心衰的发生（与安慰剂比较）。虽然血压降低，它不减少第一有效终点：可能有多种原因。

同时采用的药物不同（例如安慰剂组用β阻滞剂较多。

不稳定心绞痛病人已经接受近乎最佳的治疗（用抗心绞痛剂、抗高血压剂、降脂药），心血管事件难以递减。

另一可能的解释是在此人群舒张压降低的不利影响，压倒收缩压降低的裨益。所谓J曲线，如在INVEST研究中所见。他对此的结论是，低DBP时MI的发生多于脑卒中是因为DBP低血压的CAD病人，冠脉灌注不良，增加MI危险，Messerli催促ACTION的研究者分析该研究中治疗时DBP和MI危险的关系。

在同期的Lancet上，发表了华盛顿大学的Bruce M Psaty和Wake Forest大学的CD Furberg（他们最早提出对CCBs的安全顾虑）的评述，他们未完全撤回以前的认识他们说“认为长效心痛定与安慰剂一样”安全“也许是公允的，这样的看法还需将之用于已服β阻滞剂或硝酸盐的人群的结果来证实，同时用95%CI的阔度来证实，他们说，据ACTION所报告的95% CI，“总死亡率可能降低9%，亦可能升高25%”。根据间接比较ACTION和EUROPA的结果，他们的结论认为虽然2项临床试验的血压降低相同，服心通定者心血管事件危险高perindopril 21%（4%-42%）由于血压降低相等，心通定可能通过与血压无关的其他机制增加重大心血管事件的危险，perindopril可能通过与血压无关的其他机制减少这些危险。

他们说10年来一些临床试验帮助医学界明确了CCBs在心血管病治疗中的“有限度”的作用。结论是它们宜用作β阻滞剂或硝酸盐治疗无效的症状性心绞痛病人的第二线或第三线治疗或用作利尿剂、β阻滞剂、ACEI、ARBs治疗无效的第三或第四线药物。

用于CAD的其他药物

最近还有其他临床试验评估用于慢性稳定性CAD的药物。计有EUROPA（European Trial 0nReduction of Cardiac Events With Perindopril in Stable Coronary ArteryDisease. HOPE(Heart Outcomes Prevention Evaluation)IONA Impact of Nicorandil in Angina）研究，都表明一种ACE-I或一种K-ATP通道激活剂，与安慰剂比较，重大心血管事件的减少已明显进步。这些临床试验是首批观察稳定性CAD或稳定性心绞痛病人的远期安全性，并提供了药物硬终点资料，PEACE（Prevention of Events with Angiotension-Converting Enzyme Inhibitor）试验的结果将在今年11月AHA年会上发表，它论及ACE-I用于LVEF未降低的CAD病人的效果。

（余国膺 译）