2004年9月5日：在德国慕尼黑举行的欧洲糖尿病研究协会年会的卫星会议上，专家们强调了纠正糖尿病血脂异常的重要性，及其预防冠心病(CHD)的可能作用。在第一个报告中，我们重点介绍了降血脂疗法对2型糖尿病患者微血管并发症的预防作用，以及哪些患者需要长期治疗降低冠心病风险。

糖尿病的微血管并发症：降血脂有作用吗？
加拿大St. Michael 医院和多伦多大学的Lawrence Leiter 教授

Leiter 医生一开始就指出糖尿病的微血管并发症，例如视网膜病变和肾病，是2型糖尿病患者病态的主要原因。除了微血管异常的临床意义，对这些并发症的处理可促使治疗成本显著降低。

Leiter 医生描述了微血管并发症的流行病学及其与血脂异常的关系。他论述了80年代的观察性研究和90年代的横向研究如何显示了糖尿病视网膜病和血脂异常的联系。前瞻性研究也显示与血脂水平的正向关联，但是综合其它研究，关于哪种血脂成分最有预报作用结果还不一致。还研究了他汀治疗对年龄相关性黄斑病变患者的作用。一项研究显示与非他汀组比较，他汀组出现这种病变的风险降低，并且似乎与他汀治疗的持续时间无关，而另一项研究显示他汀治疗和黄斑病变之间没有关系。

然后讨论了糖尿病性肾病与血脂异常的关系。动物模型研究显示血脂异常导致肾病加重，但可被降血脂治疗所预防。虽然许多临床研究显示了血脂异常与肾功能异常之间的关系，但是研究结果还不一致和不确定，2项研究显示他汀治疗可降低白蛋白排泄率和稳定肾小球滤过率(GFR)，另2项研究则表明他汀治疗没有益处。在心脏保护研究(HPS)中，所有患者血浆肌酐水平都升高，但是辛伐他汀治疗组肌酐增加值显著小于糖尿病和非糖尿病的安慰剂组。

Leiter 医生继续论述引起接受降血脂治疗患者微血管并发症减少的可能机制。他汀类对HMG-CoA 还原酶的抑制作用不仅可引起胆固醇合成减少，还可使在melavonate 途径中起介导作用的许多异戊二烯化蛋白的水平增高。他解释包括小GTP酶的Rho 家族在内的这些蛋白是体内多种过程的关键效应物和介体，并可部分地说明他汀治疗的多重效应。他汀类的多效性也表现为增加氧化氮水平，从而改善糖尿病患者的内皮功能异常。此外，他汀类可降低C反应蛋白(CRP)和其它炎症标志物水平，有助于减轻这些患者的炎症。

较少有临床证据显示使用他汀类可预防神经病；然而，动物研究显示了有希望的结果。对糖尿病大鼠的研究显示罗素他汀治疗可改善神经传导速度，恢复对热痛的感觉，以及改善神经组织血流。有趣的是，罗素他汀的这些益处似乎独立于它的降血脂作用。

Leiter 医生总结，虽然大量的流行病学证据表明血脂异常与微血管并发症相关，但是还需要进一步的临床证据。他汀类的作用，包括那些不依赖于降血脂的作用，对帮助患者防止这些并发症显著有益。

长期风险降低：谁需要治疗？
英国伦敦大学John Betteridge 教授

Betteridge 教授首先解释，许多年前就知道糖尿病和糖耐量降低是心血管疾病(CVD)的重要风险因素。有糖尿病的患者心血管疾病的风险增加了2至4倍，大鼠急性冠脉事件后或手术介入治疗的生存率降低，中风和外周血管疾病比普通人群增加。

他论述了糖尿病前期患者心血管风险是如何增加的，特别是有代谢综合征的患者。一项近期的研究使用了第3全国健康和营养检查学会 (NHANES) 的数据并估计冠心病的流行率在代谢综合征的患者是13.9% ，而既有代谢综合征又有2型糖尿病的患者升高到19.2% 。他解释代谢综合征是干预治疗的主要靶标，通过优化治疗，糖尿病的发生减少，大血管疾病的风险随之降低。

Betteridge 教授描述了他汀类如何改变血脂异常的治疗，以及它们的有益作用如何延伸到糖尿病患者。例如，在HPS 研究中对糖尿病患者（大约6000例患者）的亚组分析中，辛伐他汀40 mg 治疗可使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平平均降低0.9 mmol/l ，心血管事件和死亡率降低22%。

他描述了普伐他汀或阿伐他汀评估和感染治疗(PROVE-IT)研究的结果，即强化降血脂治疗比常规方案治疗能提供进一步的风险降低益处。

最近，协作阿伐他汀糖尿病研究(CARDS)探讨了使用阿伐他汀10 mg 对以前无心血管疾病史，但有吸烟、高血压或微量蛋白尿等附加风险因素的糖尿病患者进行强力降血脂的作用。研究预计在记录304个事件后的2005年结束，但是由于治疗益处而及早终止。主要终点---急性冠脉事件、冠脉血运重建或中风的首次发生，阿伐他汀治疗组比安慰剂组降低了37%。有趣的是，他汀治疗的益处在研究的早期就观察到了，甚至出现在LDL-C 水平低于现行指南目标2.6 mmol/l (100 mg/dl)的患者。

ANDROMEDA 是一项随机、双盲、双哑、多中心IIIb 期平行分组研究，比较了罗素他汀 (10 mg 和20 mg)和阿伐他汀(10 mg 和20 mg)对2型糖尿病患者的功效和安全性。患者被随机分成罗素他汀10 mg 组和阿伐他汀10 mg 组，为期8周，然后增加剂量至20 mg ，进一步观察8周。8周时( 51% vs 39%, p<0.001)和16周时(57% vs 46%, p<0.001)，与阿伐他汀组比较，罗素他汀显著降低了患者LDL-C 水平。还有，与阿伐他汀组比较，罗素他汀组有更多的患者达到欧洲LDL-C 目标2.5 mmol/l 或更低(16周时96% versus 87%, p=0.002)。

在描述了一项临床研究中有效的血脂治疗后，Betteridge 教授简短的论述了检查医生对降血脂治疗的态度的糖尿病和血脂异常的分析和理解：改善治疗(AUDIT) 研究。他报告研究中被调查的医生估计他们的2型糖尿病患者中只有50%左右达到了他们的血脂目标。

作为总结，Betteridge 说由于可得到有关强力降血脂有益作用的更多证据，所以对于2型糖尿病患者心血管风险预防的指南将推荐更严格的目标。更多有效药物的可用性有助于确保获得更严格的目标，这样这种高风险人群的心血管疾病发生率和死亡率就会降低。