盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏病结局试验－降压分支试验(ASCOT-BPLA)的最后结果肯定了初期的研究结果，即氨氯地平，必要时加上培哚普利可以显著降低全因死亡率和其他的心血管终点事件，包括卒中，比单独使用阿替洛尔必要时加利尿剂苄氟噻嗪效果好。

主要终点事件是非致命性心肌梗死和致命性的冠心病，氨氯地平组降低10％，但是没有显著差异，研究者解释说，这可能与试验时间比较短有关。当看到氨氯地平/培哚普利组的全因死亡率降低以后，研究者在2004年11月就终止了试验。在2005年的美国心脏病协会科学年会上，研究者报道了ASCOT的初期研究结果。

Dr Peter S Sever

英国伦敦皇室大学的Peter S Sever教授说，根据这些研究结果，英国和欧洲的治疗指南想必都需要修改。"我推测，β受体阻滞剂可能不会在是没有合并症高血压患者的一线药物。"

他说，当高血压患者合冠状动脉疾病或者有心肌梗死、心衰病史时，β受体阻滞剂仍有使用指征。但是在那些没有合并症的患者种，尤其是年龄超过55岁的患者，β受体阻滞剂就失去了治疗的有效性，不能降低冠状动脉疾病和卒中的发病率，还可以诱发糖尿病的发生，所以，"我认为β受体阻滞剂不应该在作为一线药物使用。"

在2005年的欧洲心脏病学会上，研究者报道了这些研究结果，同时发表在Lancet在线杂志上。

ASCOT-BPLA是一个联合用药的试验

ASCOT试验比较了一些新药和传统药物－β受体阻滞剂和利尿剂的作用，并且分析了联合治疗的作用。在这个试验中，从英国、意大利、瑞典、芬兰、丹麦、挪威以及冰岛的650家综合医院筛选了19 257名高血压患者作为受试者。

患者随机分组后，分别给予氨氯地平(5/10 mg)加或者不加培哚普利(4/8 mg)，或者阿替洛尔(50/100 mg)加或者不加苄氟噻嗪(1.25-2.5 mg)，必要时还可以联合其他治疗，使血压降到140/90 mm Hg或以下。入选标准：收缩压大于160mmHg，舒张压大于100 mm Hg，并且没有进行过治疗，或者虽然接受了治疗，但是血压仍然大于140/90 mmHg。

在2x2 析因设计的ASCOT-LLA所有受试者，10305名患者的总胆固醇等于或者低于6.5 mmol/L，同时随机给予阿伐他汀10 mg/天或者安慰剂。在2003年，由于阿伐他汀有效降低血脂的作用而终止了降低血脂分支试验的研究。

有关降低血压试验的主要终点事件是非致命性心肌梗死和致命性冠心病。在2004年的11月，ASCOT指导委员会和安全监视小组建议终止了这一分支试验。

Dr Björn Dahlöf

今天在斯德哥尔摩，挪威奥斯陆Sahlgrenska大学附院的Björn Dahlöf教授报道了这几个的试验设计，并且报道了5.4年的随访结果。

他说，终止这一分支试验的原因是，两组间全因死亡率出现显著差异，氨氯地平/培哚普利组比阿替洛尔/苄氟噻嗪组降低11％。

在氨氯地平/培哚普利组中，主要终点事件，即非致命性心肌梗死和致命性冠心病的发病率降低10％，但是没有统计学意义。研究者指出，这些终点事件是根据1150个事件作出分析的，但是当试验结束时，只有905个。

Dahlöf说，然而，在各种次级终点事件的降低上，包括致命性和非致命性卒中、心血管疾病的死亡，两组具有显著差异。在事后分析中，分析了总心血管终点事件，包括所有事件或者症状，对所有避免侵袭性血管再形成治疗的冠状动脉事件进行了解释。

ASCOT-BPLA研究的主要和次级终点事件

终点事件	以氨氯地平为基础的治疗	以阿替洛尔为基础的治疗	未校正的危险率 (95% CI)	p
主要终点事件 (n)	429	474	0.90 (0.79-1.02)	0.1052
致命性和非致命性卒中 (n)	327	422	0.77 (0.66-0.89)	0.0003
总的心血管事件和症状 (n)	1362	1602	0.84 (0.78-0.90)	<0.0001
全因死亡率 (n)	738	820	0.89 (0.81-0.99)	0.025

Dahlöf说，另外，在β受体阻滞剂治疗组中，新发生的糖尿病的比率大于30％，这虽然不是新的发现，但是发病率比以前的研究结果明显增加。

ASCOT-BPLA研究中的新糖尿病的发病率

终点事件	以氨氯地平为基础的治疗	以阿替洛尔为基础的治疗	未校正的危险率(95% CI)	p
新发生的糖尿病	567	799	0.70 (0.63-0.78)	<0.0001

ASCOT试验主要得到了纽约辉瑞公司的赞助，同时还得到了巴黎Servier研究小组和哥本哈根Leo实验室的支持。

这个试验是由伦敦皇室大学（伦敦心脏病国际中心和St Mary医院的国立心肺研究所）和斯堪的纳维亚协调中心共同完成的。

血压降低的结果？

在这个和其他几个大型对比试验中存在着一个相同的问题，那就是各组的血压存在着差异。就像VALUE 和 ALLHAT试验中一样，在ASCOT试验中，各组患者的初始血压也不同，尽管在试验结束时达到一致，但是开始时平均差2.7/1.9 mm Hg。

在Lancet杂志上，ASCOT研究者详细分析了初始血压的不同，及其对以后预后的影响，以及其他可以解释这些结果的因素。伦敦皇室大学Neil R Poulter教授是第一作者，今天在这里报道了这一发现结果。

Poulter说："从血压角度来说，我们设计了3种方法，但是哪种方法都不是完美无缺的，都由各自的缺点。"这些只是初期结果，连续的平均数匹配方法（VALUE研究者试验的技术）和最新的cox回归分析将用来分析其他因素的影响。

他们发现血压是导致卒中的重要因素，但是与高密度脂蛋白和冠状动脉的关系不一样。研究者说："多变量分析显示，在ASCOT-BPLA研究中，冠状动脉疾病发病率的组间差异是50％，而卒中发病率的组间差异是40％，但是残差没有显著统计学意义。"他们概况说："残差结果提示，统计学校正不恰当，但是两个治疗组中每个变量的差异导致上述的组间差异还是有可能的，尤其对于卒中来说。"

Poulter总结时指出，结合ASCOT-LLA的研究结果，我们很容易看出，对于两个联合治疗方案－氨氯地平+培哚普利，有和无他汀类药物，以及阿替洛尔+苄氟噻嗪，有和无他汀类药物来说，所有的临床终点事件分析结果显示，以氨氯地平为基础加上阿伐他汀的治疗方案是最好的联合治疗方案。例如，与阿替洛尔/利尿剂，无他汀类药物组相比，主要终点事件的相对危险率降低48％。

Sever说，其实VALUE和ALLHAT的研究结果已经很清除了，现在，ASCOT研究证实，药物的选择是开始治疗的关键一步。"有趣的是，如果开始选择了错误的药物，例如ALLHAT中的赖诺普利，VALUE中的缬沙坦，ASCOT中的阿替洛尔，不管你是增加药物的剂量，还是在添加第2、3、4线的药物，都不可能达到治疗目标。"

但是问题是，在临床实践中，临床医生对如何很好的掌握药物的剂量或者是否添加第2、3线的药物还不是很熟练。也就是说，"如果你开始时就选择了错误的药物，而且你没有唑任何调整，这就是90％的高血压患者没有达到治疗标准的原因。

争论还在继续…

然而，在随后的社论中，Jan A Staessen教授和比利时列弗大学的Willem H Birkenhöger教授指出，他们推测，在ASCOT研究中，相对危险性的降低是通过收缩期血压相差2.7mmHg和以前发表的AASCOT-LLA试验中左右事件的发病率计算出的。"但是不幸的是，在今天的Lancet杂志上，Neil Poulter及其同伴却不同意这一观点，即高血压患者的血压降的越低，效果越好，他们认为这样就会很容易产生误解，甚至滥用药商提供的事后分析结果。"

ASCOT研究提示，有220到650名患者需要使用新抗高血压药物治疗至少1年，以预防心血管疾病的发生或者死亡，而不是使用老的抗高血压药物。Staessen和Birkenhager说："因为5年的治疗时间并不代表患者需要长期服药，所以这种明显的绝对优势还是很有意义的。"而且，老的抗高血压药物的副作用和诱发糖尿病的几率也比较常见。

他们指出，在ASCOT研究中，使用的抗高血压药物平均有2.2种，但是到试验结束时，只有32.2%的糖尿病患者和60%的非糖尿病患者达到了治疗目标。"这些结果说明，多数高血压患者为了控制血压，不管是老药还是新药，都需要联合用药，而且，药物剂量的增加速度比早期或者延缓控制血压获得的利益要快。"

证据的一致性

哈密而顿McMaster大学的Salim Yusuf教授参加了ASCOT的讨论。Yusuf指出了这个研究的其中2个局限性。首先，ASCOT研究的主要终点事件没有达到目标，即非致命性心肌梗死和致命性冠心病的发病率没有降低10％，从理论上讲，不如其他终点事件，"但是这只是从理论上讲，没有任何意义。"

Dr Salim Yusuf

其次，这个研究结束的时间比较早，只是达到了次级终止时间，所以这些研究结果可能是真实的，但是也可能夸大了研究结果。他还指出，组间治疗结果的差异可能与早期血压的不同有关，也可能和其他因素有关。

他说："然而，我认为这个结果还是有一定意义的。尽管我提出了上述的局限性，但是因为这个结果和其他资料包括ALLHAT、LIFE和ANBP研究是一致的，所以我对于这个结果还是相信的。"总之，新抗高血压药物，尤其是肾素血管紧张素阻滞剂和氨氯地平的作用优于其他药物。但是在大量的高血压患者中，就是这个微小的差异，就可以预防成百上千的合并症的发生。

多数患者需要联合使用两种以上的药物才能达到目标，目前人们普遍认为，应该联合多种药物，从最低剂量开始。"阻滞肾素血管紧张素醛固酮系统的药物有作用吗？很明确，有。氨氯地平呢，可能有。噻嗪类药物呢，我可能说有。因为我以前使用β受体阻滞剂，尽管我有偏见，但是今天什么都有可能发生。虽然β受体阻滞剂有一定作用，但是可能不在上述4种药物之内。"

 
1.Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al for the ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; DOI: 10.1016/50140-6736(05)67185-1. Available at: http://www.lancet.com. 
2.Sever PS, Dahl?f B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:1149-58. 
3.Poulter NR, Wedel H, Dahl?f B, et al, for the ASCOT Investigators. Role of blood pressure and other variables in the differential cardiovascular event rates noted in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA). Lancet 2005; DOI: 10.1016/50140-6736(05)67186-3. Available at: http://www.lancet.com. 
4.Staessen JA, Birkenh?ger WH. Evidence that new antihypertensives are superior to older drugs. Lancet 2005: DOI: 10.1016/50140-6736(05)67147-4. Available at: http://www.lancet.com.