在今天的2005年欧洲心脏病学会上，研究者报道了提前终止的有关简易直接PCI ASSENT-4试验的结果。
ASSENT-4试验以ST段抬高、准备使用直接PCI的心肌梗死患者为受试者。主要分析患者在第一现场接受PCI治疗前给予替奈普酶(TNK)血栓溶解疗法是否可以提高临床疗效。
因为在PCI前给予替奈普酶组的患者中，30天的死亡率比较高，所以这个试验被迫提前终止。但是死亡率的增加与出血没有关系。
 Prof Frans van de Werf
比利时Leuven大学的Frans van de Werf教授说，到目前为止，我们还不完全清楚为什么替奈普酶组的疗效没有只用PCI组的患者好。但是通过仔细分析所有的研究资料，发现了一些原因，其中包括：
1.替奈普酶组的患者多位高危患者。
2.当给予替奈普酶和进行PCI之间间隔一定时间时，治疗效果比较好，但是当给予足量替奈普酶以后迅速进行PCI治疗反而可能有害。
3.替奈普酶并没有象许多患者所期望的那样能够完全扩张血管。
4.因为使用其他抗血小板/抗凝药物会担心出血危险，所以这不是最佳的选择，而且在溶栓后还可能增加致血栓状态。
这并不是简易式PCI的末日
比利时Aalst心血管中心的William Wijns教授被指定参加欧洲心脏病学会热线会议上的有关这个试验的讨论。他说，现在还不提倡在PCI前给予足量的替奈普酶，但是这并不代表简易式PCI的末日。还需与其他好的抗血小板/抗凝药物进一步验证这一方法的作用，例如正在进行的FINESSE试验。
他建议，如果患者不能接受直接PCI治疗，仍然可以给予替奈普酶。如果患者可以进行PCI治疗，只有在PCI延迟2小时以上时候才可以使用替奈普酶。
资料
这个试验预计筛选4000名大面积心肌梗死患者作为受试者，并且从第一现场发作到导管室的时间在60分钟到3小时之间，随机给予替奈普酶或者无替奈普酶治疗。所有患者同时服用了阿司匹林和未分组肝素，支架时还使用了氯吡格雷。在只使用PCI治疗的患者中，可以给予GP IIb/IIIa阻滞剂，但是替奈普酶组患者禁忌使用，以防出血。
当筛选了1667名患者的时候，试验被迫终止。Van de Werf说，两组患者的死亡人数相差18个。
ASSENT-4试验30天的死亡率结果
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预后 |
TNK+PCI (n=828) |
PCI alone (n=838) |
p |
|
死亡人数(%) |
50 (6.0) |
32 (3.8) |
0.04 |
他还说，在替奈普酶组的患者中，院内心脏事件的发病率也比较高，例如心肌梗死复发，闭塞血管破裂、反复血管再形成等。
ASSENT-4试验中院内心脏事件的发病率
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事件 |
TNK+PCI (%) |
PCI alone (%) |
p |
|
心肌梗死复发 |
4.1 |
1.9 |
0.01 |
|
闭塞血管破裂 |
1.9 |
0.1 |
<0.001 |
|
靶血管血管再形成 |
4.4 |
1.0 |
<0.001 |
|
心包炎 |
0.7 |
0.1 |
0.07 |
|
心包填塞 |
0.6 |
0.4 |
0.50 |
|
心脏破裂 |
0.9 |
0.2 |
0.11 |
|
电机械分离 |
1.7 |
1.0 |
0.20 |
|
肺水肿 |
3.4 |
3.1 |
0.78 |
|
室颤 |
5.6 |
3.7 |
0.08 |
替奈普酶组卒中发病率和出血并发症的发生也比较高，大出血的发生并不能完全解释两组中死亡率的差异。
ASSENT-4试验中院内卒中的发病率
|
预后 |
TNK+PCI (%) |
PCI alone (%) |
p |
|
所有卒中 |
1.81 |
0 |
<0.001 |
|
颅内出血 |
0.97 |
0 |
0.004 |
|
缺血性发作 |
0.60 |
0 |
0.03 |
|
出血后梗塞 |
0.12 |
0 |
0.50 |
|
未分类 |
0.24 |
0 |
0.25 |
ASSENT-4试验中出血并发症的发生
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预后 |
TNK+PCI (%) |
PCI alone (%) |
p |
|
所有出血 (%) |
31.3 |
23.4 |
<0.001 |
|
大出血 (%) |
5.7 |
4.4 |
0.26 |
ASSENT-4试验中的输血情况
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|
TNK+PCI (%) |
PCI (%) |
|
1-2 单位 |
3.8 |
2.7 |
|
>2 单位 |
2.5 |
1.5 |
Van de Werf进一步指出，与其他试验(ASSENT-2、ASSENT-3、 ASSENT-3+)中单独使用替奈普酶组相比，这个试验中替奈普酶加PCI组并没有更好的临床疗效。但是，这个试验中只使用PCI组的疗效却比其他试验中的直接PCI组好（正如有关这些试验的多重Keely/Grines荟萃分析结果一样）。
在ASSENT-4试验和其他试验中，替奈普酶对心肌梗死预后影响的比较
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终点事件 |
ASSENT-2 (n=8461) (%) |
ASSENT-3 (n=2038) (%) |
ASSENT 3+ (n=821) (%) |
ASSENT-4 TNK+PCI (n=829) (%) |
ASSENT-4 PCI alone (n=836) (%) |
|
30天死亡 |
6.2 |
6.0 |
6.0 |
6.0 |
3.8 |
|
颅内出血 |
0.93 |
0.93 |
0.97 |
0.97 |
0 |
|
所有卒中 |
1.8 |
1.7 |
1.5 |
1.8 |
0 |
|
心肌梗死复发 |
4.1 |
4.2 |
5.8 |
5.2 |
2.7 |
|
大出血 |
4.7 |
2.2 |
2.8 |
5.7 |
4.4 |
SSENT-4试验和有关直接PCI综述中的预后比较
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终点事件 |
ASSENT-4, TNK+PCI (%) |
ASSENT-4, PCI alone (%) |
Primary-PCI overview (n=3872) (%) |
|
30天死亡 |
6.0 |
3.8 |
7.0 |
|
颅内出血 |
0.97 |
0 |
0.05 |
|
所有卒中 |
1.8 |
0 |
1.1 |
|
心肌梗死复发 |
5.2 |
2.7 |
6.5 |
|
大出血 |
5.7 |
4.4 |
7.0 |
主要终点事件是90天时死亡/心源性猝死/充血性心力衰竭的复合事件。这些结果将在11月召开的美国心脏病学会上公布。
Van de Werf进一步分析了两组死亡率差异的原因，他说："替奈普酶组都是高危患者，当校正这些因素在分析时，死亡率的差异就失去了统计学意义。但是复合终点事件的仍有现出差异。"
耽误的时间越短，效果越好
至于溶栓和PCI之间的间隔时间，他说，人们普遍认为，对于那些需要很长时间才能达到导管室的患者来说，溶栓就是为了早期疏通血管。但是在ASSENT-4试验中，平均间隔时间只有104分钟，美国是170分钟。Van de Werf说："为了严重这种观点，我们还需要更长的从溶栓到PCI的间隔时间，但是我们试验中的参与的医院医疗设施太好了，以至于间隔时间只有104分钟，这是目前比较短的间隔时间。"
华盛顿George Washington大学的Allan Ross教授主持了ASSENT-4研究。"低危患者对间隔时间的延长耐受性比较好些。我们象高危患者也延长一些，但是我们并没有这样做。我们并不想在这些患者中分析简易式PCI的作用。因此，这不是简易式PCI的真正试验，不能因为试验而影响临床疗效。"
但是他又说，患者普遍认为简易式PCI比较舒服。"如果不存在这些问题，我们也不会做这个试验。这些患者并不是这个试验的研究对象。"
TIMI-3级血流明显降低
另外，初期结果提示，替奈普酶的作用不是很理想，溶栓后，只有43.6％的患者达到了TIMI-3级血流。Van de Werf说，因为这个数据只是根据研究者的报道得出的，但是没有血管造影中心实验室的资料，所以大家在看这个数据要谨慎。
在替奈普酶的患者中，闭塞血管破裂的几率也比较高，这说明，溶栓和PCI间隔时间太短也不好（尽管这些患者不是死亡患者）。Wijns说，在血小板抑制作用减弱的情况下，纤溶物可能有致血栓作用，这可能就是替奈普酶组闭塞血管容易破裂的原因。
Van de Werf认为，抗血小板/抗凝治疗并不是替奈普酶组的最佳选择。"因为我们担心出血，所以对于抗凝治疗还比较保守。并且在我们开始进行这个试验时，还不知道CLARITY试验的结果，即氯吡格雷的安全性以及有效的溶栓作用。尽管所有患者是在做支架时给的氯吡格雷，但是如果让我们在做一次试验的话，我们会在溶栓时候给予氯吡格雷。"
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