美国心脏学会(AHA)和美国外科学会(ASA)的最新指南建议，对有颈动脉狭窄症状患者应行血运重建术。在颈动脉CEA或CAS血运重建术治疗患者中，80%~90%为无症状性颈动脉狭窄患者，目前关于此类患者的治疗方案还存在争议，仍需相关临床试验证据论证。

    颈动脉内膜剥脱术(CEA)

    根据目前AHA指南建议，颈动脉狭窄为50%~99%的有症状患者，若围手术期卒中或死亡危险低于6%，可进行CEA；狭窄为60%~99%的无症状者若围手术期卒中、死亡危险低于3%，可行CEA。2005年美国神经病学学会指南建议，该手术适用于40~75岁且预期还有5年以上寿命患者。

    然而，CEA也存在一定的并发症，如心血管并发症(血管迷走神经和血管减压反应、心肌梗死)、神经系统并发症(卒中、高灌注综合征、颅内出血、癫痫发作、颅神经损伤)、伤口问题(感染、血肿)、颈动脉病损(撕裂、血栓形成、再狭窄)和死亡等。除了颅神经损伤(大部分可在30天内缓解)，其余并发症也可能在颈动脉支架置入后发生。

    颈动脉支架置入术(CAS)

    CAS创伤小于CEA，可合理代替CEA治疗，尤其适用于CEA高风险患者。SAPPHIRE研究提示，对有症状狭窄>50%以及无症状狭窄>80%的高危患者，CAS可能有安全性优势。对颈动脉狭窄<80%的无症状高危患者或者任何无高危特征患者，目前仍无充足证据支持行CAS。

    虽然尚无随机研究比较CAS中用或不用血栓保护装置(EPD)的疗效，但EPD对于降低CAS卒中危险有重要意义。

    在CAS前后均应进行细致的神经功能评价，注意CAS禁忌证。神经学禁忌证包括严重功能受损、显著认知障碍和4周内严重卒中。解剖学禁忌证包括无法安全穿刺、主动脉弓严重扭曲、颈总动脉或颈内动脉严重扭曲、需处理的颅内动脉瘤或动静脉畸形。重度病灶钙化、病灶可见血栓、完全阻塞、长的亚完全阻塞。临床禁忌证包括预期寿命不足5年、阿司匹林或噻吩吡啶类(如氯吡格雷)禁忌、肾功能不全无法安全注射造影剂。

    CAS并发症类似于CEA，可分为心血管并发症、颈动脉损伤(撕裂、血栓形成、穿孔、颈总动脉狭窄或阻塞、一过性血管痉挛、再狭窄)、神经并发症、有创操作相关并发症(穿刺部位损伤、造影剂肾病、造影剂反应)和死亡。

    正在进行的随机试验将揭示CAS对低危患者的作用。未来需要进一步研究CAS对无症状高危患者的疗效，以明确该疗法与最佳药物治疗相比有何优点。

    CAS患者管理 术前管理包括谨慎的患者选择、治疗方案制定、方案获益及危险综合评估。术前患者服用阿司匹林和氯吡格雷至少24小时，最好服用4天。CAS前后需要详细的神经学评价。术中措施包括镇静剂和麻醉剂使用、抗凝处理、血流动力学监测和维持、手术相关各种技术因素和手术全过程神经学监测。术后手术部位应予以常规护理并评价神经系统功能。

    未来发展方向

    CAS技术改进正在稳步进行。在未来，将会出现新型输送鞘管、导引导管、操作导管，改进近端及远端EPD设计，研发新支架材料和涂层，也有望推出可吸收或可降解支架，以协助后期影像学监测并减少再狭窄。

    新临床试验将纳入低危患者以评价CEA和CAS的安全性和有效性。未来需要在高危和低危患者中开展最佳内科治疗和血运重建治疗的比较研究。

    基于正在进行和将要开展的研究，对于许多目前行CEA治疗患者以及需血运重建但CEA治疗有高度危险患者，CAS将有可能成为治疗选择。对慢性完全阻塞病变和颅内疾病的经皮介入方法正处于早期评价阶段。卒中急性期行导管介入治疗已经出现，但如何使患者在最短时间内得到治疗仍然是一大问题，因此需要在卒中公共教育方面进一步努力。

    [J Am Coll Cardiol 2007, 49(1): 126]