长城会血栓栓塞论坛继续得到了广大基层医生的高度关注，论坛内容涉及广泛，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病和缺血性脑血管疾病的抗栓和溶栓治疗，PCI术中和围手术期的抗栓问题，心房颤动口服抗凝药物以及关于静脉血栓栓塞一系列问题。内容实用，覆盖面广，提问和讨论积极热烈，现将论坛中的热点简单回顾。
血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。一个多世纪前，Virkow提出的“三角”学说仍然是血栓形成的理论基础，即血管内皮功能的改变和血液高凝状态及血流变化。但动脉和静脉系统血栓发生机制略有区别，动脉系统以血小板的激活为主，而静脉血栓以凝血系统的激活为主，因此在治疗的策略上，前者抗血小板药物占有重要地位，而后者以抗凝治疗为主。无论是动脉还是静脉血栓的抗凝治疗，总的趋势为抗凝的易化即低分子肝素取代普通肝素。低分子肝素在非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTEACS）和静脉血栓栓塞（VTE）的治疗和预防取得了大量确实的证据，在ST段抬高心肌梗死（STEMI）中的研究相对较少。值得关注的是PCI术中第一个直接比较低分子肝素和普通肝素的随机对照研究，将进一步推动介入治疗中低分子肝素的应用。有趣的现象是，低分子肝素对肿瘤病人有特殊的益处，能减少肿瘤病人的死亡率和抑制肿瘤的转移，且这一作用与抗凝无关。在抗凝领域中另一个突出的亮点是大量新型抗凝药物及临床研究的涌现，如人工合成戊糖在NSTEACS和STEACS中均显示疗效至少与依诺肝素相似而出血并发症较少，直接凝血酶抑制剂在心房颤动血栓栓塞的预防与调整剂量的华法林疗效相似，但无需监测，安全性有明显的优势。此外，还有口服的Ⅹa因子抑制剂等。
双重抗血小板即阿司匹林联合氯吡格雷是PCI前后的标准抗栓治疗，且氯吡格雷的负荷剂量与距介入手术的时间有关。根据植入支架的种类长期用药，药物洗脱支架建议9-12个月。静脉直接凝血酶抑制剂如水蛭素的衍生物目前只用于肝素诱导的血小板减少症时替代肝素。在双重抗血小板治疗的基础上虽然加用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂使出血事件增加，但对高危病人仍可获益。PCI术中传统的抗凝治疗是应用ACT监测下的普通肝素,STEEPLE研究是第一个在PCI术中低分子肝素取代普通肝素的治疗的大规模随机对照临床试验。国内进行的一些小规模的研究也显示低分子肝素用于PCI术中安全有效。
心房颤动的重要致死原因之一是脑卒中，几乎所有的房颤患者均需要预防血栓栓塞，除了孤立性房颤以外。华法林是最常用的药物，但由于华法林存在广泛的药物和食物相互作用，因此在临床实际应用十分繁琐和难以控制。国际指南中推荐的华法林初始剂量为5-10mg，但中国人一般的初始剂量建议为2-3mg；INR的监测频率掌握两个原则，即开始频繁，稳定后延长；剂量改变或INR异常时要加强监测。当遇到INR异常升高时，根据INR升高的程度和病人出血的危险，采取停药、维生素k拮抗治疗或输注凝血酶原复合物等。房颤患者的抗凝取决于是否具有危险因素及华法林抗凝可能带来的危险。华法林的替代药物还没有上市，一些机械性介入器具如左心耳封堵和滤网技术还不成熟。
静脉血栓栓塞性疾病近年来越来越受到医生的关注。在过去的6年中，关于肺栓塞的文章数量增加了近20倍。由于肺血管床的储备能力与血栓的多样性，肺栓塞的诊断迄今为止仍然是临床诊断最为困难的代表性疾病之一。急性肺栓塞缺少特异性临床症状，缺少特异性常规检查。肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。尤其是住院患者发生VTE的危险明显高于院外病人，即首先对所有住院患者均应进行VTE危险的评估，没有抗凝禁忌的中高危患者预防性抗凝治疗，推荐的药物是固定剂量的普通肝素和低分子肝素，低分子肝素的疗程是14天，不推荐华法林和机械性预防方法。在静脉血栓栓塞的防治中，还存在很多的问题，我国尚缺乏大样本的DVT/PE发生率的流行病学资料，缺乏预防治疗DVT/PE的前瞻性的临床研究资料，临床心血管医生对于DVT/PE的防治还缺乏足够的认识。
缺血性脑卒中抗栓治疗中，抗血小板治疗具有重要的地位。已经有明确心肌梗死的病人来讲，可以使用阿司匹林预防脑卒中。非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性）的病人，建议使用阿司匹林（50-325mg/d），或者阿司匹林和双密哒莫的复合制剂或氯吡格雷（75mg/d）。有中高度出血并发症危险的病人，建议使用低剂量阿司匹林（50-100mg/d）。阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷。伴有房颤的心源性卒中或TIA病人建议长期口服抗凝剂治疗，抗凝禁忌建议使用阿司匹林。无论是否进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，均应该使用阿司匹林（160-325mg/d）。除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。缺血性卒中的抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残。但可以有效预防和治疗心源性卒中及防治房颤相关卒中的复发，抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓，磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检出颅内微出血，从而降低抗凝所致脑出血。对发病3小时内缺血性卒中建议的溶栓方案为：静脉rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。不支持使用链激酶和蛇毒。其他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase, urokinase, anistreplase, 和staphylokinase。
|
|
