【摘要】 目的观察慢性肾脏病(CKD)患者循环中晚期氧化蛋白产物(AOPP)水平，并探讨其与动脉粥样硬化的关系。方法断面队列研究。选109例CKD患者和71例健康对照者，用高分辨B超测颈动脉内膜．中层厚度(IMT)、切面内膜中层面积及粥样斑块。测血清AOPP、丙二醛、谷胱苷肽过氧化物酶活性(GSHPx)和C-反应蛋白水平。结果CKD患者血清AOPP水平明显高于健康对照者(P<0.01)，62例透析者血清AOPP水平明显高于47例未透析者(P<0.01)；未透析者血清AOPP水平与内生肌酐清除率呈负相关(r=-0.292，P<0.05)。38例有颈动脉粥样斑块者血清AOPP水平明显高于71例无颈动脉粥样斑块者(P<0.01)。单因素相关分析和多因素逐步回归分析均显示，血清AOPP水平与颈动脉IMT、切面内膜中层面积呈正相关(r=0.332，r=0.288，P值均小于0.05；B=0.313，P<0.001；B=0.301，P<0.01)。CKD患者血清AOPP水平与丙二醛、C-反应蛋白呈正相关(r=0.300，P=0.01；r=0.255，P<0.05)，与血清GSHPx呈负相关(r：-0.647，P<0.01)。结论CKD患者普遍存在高AOPP血症，血清AOPP水平随肾功能减退而增高，并与CKD患者动脉粥样硬化密切相关。

    动脉粥样硬化性心血管疾病是慢性肾脏病(CKD)的最常见并发症和首要死亡原因。CKD患者动脉粥样硬化的发生年龄提前至30～40岁，被称为加速性动脉粥样硬化。CKD患者动脉粥样硬化的发生除与传统因素有关外，还与贫血、容量负荷过度、尿毒症毒素等尿毒症相关因素有关。晚期氧化蛋白产物(AOPP)是最先在血液透析(以下简称血透)患者循环中发现的氧化修饰蛋白，主要是体内白蛋白被次氯酸修饰形成的产物。体外试验提示，AOPP不仅是氧化应激的标志物，还可以激发中性粒细胞和单核细胞的呼吸爆发，可能也是炎症的中介因子。本研究采用断面队列研究，观察CKD患者循环中AOPP水平，并探讨其与动脉粥样硬化的关系。

    对象与方法

    1．对象：(1)CKD组：选2001年7月至2002年7月我院住院CKD患者109例，男68例，女41例，年龄24～84(50.1±14.5)岁。未透析CKD患者62例；透析者47例，其中腹膜透析(以下简称腹透)7例，血透40例。原发病为：慢性肾小球肾炎77例(未透析者48例，透析者29例)，糖尿病肾病10例(未透析者3例，透析者7例)，良性小动脉肾硬化10例(未透析者4例，透析者6例)，多囊肾5例(未透析者3例，透析者2例)，梗阻性肾病4例(未透析者3例，透析者1例)，原因不明3例(未透析者1例，透析者2例)。血透患者透析时间1～520周(中位时问8周)，每周血透3次，每次4 h，其中使用聚砜膜透析器13例，血仿膜透析器27例，均采用碳酸氢盐透析液透析。腹透患者透析时间26～416周(中位时间35周)。有自身免疫性疾病、服用免疫抑制剂、急慢性感染者均被排除在外。所有患者均未接受静脉铁剂治疗。(2)对照组：健康志愿者71例，男37例，女34例，年龄20～84(51.0±14.0)岁。

    2．心血管事件定义：参照文献[5]，根据典型临床、心电图表现及实验室检查诊断的急性心肌梗死、缺血性心脏病、脑血管疾病和周围血管阻塞性疾病。

    3．B超探查颈动脉结构及粥样斑块：参照Craven等的方法，使用Hewlett Packard彩色多普勒超声诊断系统和7.5 MHz线阵探头。受检者仰卧，从颈根部向上逐段连续观察右侧颈总动脉及颈内、外动脉分叉处的横轴和纵轴实时二维B超图像，取舒张末期(同步心电图示R波时)图像测量管腔直径，管腔-内膜界面前缘至中层-外膜界面前缘的垂直距离为内膜-中层厚度(IMT)，腔内径和IMT的测量取颈动脉分叉以下2 cm处。计算切面内膜中层面积，切面内膜中层面积=3.14[(腔内径／2+IMT)²-(腔内径／2)²]。斑块的定义为局限性内膜增厚>1 mm且厚度至少超过邻近内膜厚度100％。所有患者检查均为同一超声技师操作，其对患者的临床情况单盲。

    4．血清指标检测：全部观察对象均于晨起空腹采静脉血，不抗凝，低温离心血清，-70℃贮存备检。AOPP的检测按文献的方法加以改进，取血清50μl，PBS稀释至500μl，以PBS 500μl作空白对照，以氯胺-T溶液为标准曲线；4℃ ，13 000 r／min离心1 h；抽取离心管底层液体100μl，加10μl冰醋酸混匀；以PBS加冰醋酸作空白管；核酸分析仪(Pharmacia Biotech)测340 nm吸光度(A)值；AOPP的浓度以氯胺一T含量表示(单位μmol／L )。以四乙氧基丙烷为标准，用硫代巴比妥酸反应法 测血清丙二醛(MDA)。二硫代双硝基苯甲酸比色法测血清谷胱苷肽过氧化物酶活性(GSHPx)。酶联免疫吸附法测C-反应蛋白(CRP)，按试剂盒(Biocheck，USA)说明书操作。

    5．统计学方法：用SPSS 10．0软件。正态分布数据以 ±s表示，两组间比较采用t检验，多组问比较采用One-way ANOVA检验。偏态分布数据以中位数(M)表示，两组间比较采用Mann-whitney U检验。频数数据用确切概率法x²检验。单因素相关分析用Pearson和Spearman相关分析。分析AOPP与动脉粥样硬化的关系用多因素逐步线性回归分析。

    结 果

    1．2组受试者血清AOPP水平：见表1，CKD患者血清AOPP水平明显高于对照组；以对照组血清AOPP均值+1.645标准差(40.79 μmol／L)为正常上限(95％ 可信度)，未透析者87％、透析者100％血清AOPP水平增高；透析者血清AOPP水平明显高于未透析者。未透析者血清AOPP水平随肾功能减退而升高。

    2．不同AOPP水平的CKD患者颈动脉粥样硬化和心血管事件的发生情况：以CKD患者血清AOPP水平的均数(64.72 μmol／L)为界，将患者分为AOPP≤64.72 μmol／L和AOPP>64．72 μmol／L两组，两组患者颈动脉粥样硬化和心血管事件的发生情况见表2，AOPP>64.72 μmol／L组颈动脉1MT、切面内膜中层面积、粥样斑块阳性率及心血管事件发生率均显著高于AOPP≤64.72 μmol／L组。

    3．有无颈动脉粥样斑块的CKD患者AOPP水平见表3，颈动脉有粥样斑块者血清AOPP水平显著高于颈动脉无粥样斑块者。

    4．相关分析：单因素相关分析，CKD患者血清AOPP水平与颈动脉IMT、切面内膜中层面积呈正相关(r分别为0.332和0.288，P值均小于0.05)，与颈动脉腔内径无相关关系。AOPP水平与Ccr呈负相关(r= -0.292，P=0.024)。AOPP水平与MDA、CRP、甘油三酯水平呈正相关(r=0.300，P=0.0l；r=0.255，P=0.03；r=0.427，P=0.001)，与GSHPx、高密度脂蛋白水平呈负相关(r=-0.647，P=0.001；r=-0.208，P=0.049)，而与血白细胞计数、Hb、胆固醇、低密度脂蛋白、白蛋白、血糖水平无相关关系。2组受试者血清AOPP水平与年龄无相关关系，男、女问血清AOPP水平亦差异无统计学意义。

    由于CKD时可能影响动脉粥样硬化发生率的因素较多，故将血压、血脂、年龄、性别、吸烟人数、糖尿病比率、体重指数、Hb、白蛋白、CRP等进行多因素逐步回归分析，结果显示，影响颈动脉IMT、切面内膜中层面积的有年龄(β=0.529，β=0.516，P值均小于0.001)、AOPP(β=0.313，P<0.001；β=0.301，P<0.01)和甘油三酯(β=0.293，β=0.219，P值均小于0.05)。

    由于年龄是影响动脉粥样硬化发生率的最重要因素，为除外年龄的干扰，将年龄小于60岁的病例(81例)再次进行多因素逐步回归分析，结果显示，影响颈动脉IMT、切面内膜中层面积的有AOPP(β=0.609，P<0.001；β=0.555，P<0.01)和甘油三酯(β=0.369，β=0.384，P值均小于0.01)。

    讨 论

    1996年Witko-Sarsat等首先发现，血透患者循环中AOPP水平明显增高，并证实AOPP是反映体内氧化应激的标志物。本研究结果进一步证实，不仅血透患者，未透析的CKD患者同样普遍(87％)存在高AOPP血症，且AOPP潴留随肾功能恶化而加重，终末期肾病患者循环中AOPP水平较正常人增加2.0倍。以上提示，尿毒症状态影响这种氧化蛋白产物的代谢速率。已有大量的证据表明，CKD时由于代谢毒素蓄积以及透析过程非生物相容性等因素的影响，体内活性氧生成增多，抗氧化系统活性降低，造成氧 抗氧化失衡(即所谓氧化应激) 。氧化应激水平增加可能促进A0PP等氧化蛋白产物的生成。

    动脉粥样硬化是CKD患者最主要的血管并发症。CKD患者动脉粥样硬化的发生率较同年龄一般人群高5～l0倍，发病年龄提前至30～40岁。然而CKD时动脉粥样硬化加速形成的原因目前尚未完全阐明。超声测量颈动脉IMT可作为反映全身动脉粥样硬化的“窗口”，是诊断早期或无症状动脉粥样硬化的无创性方法 。由于继发于高血压的血管扩张可能影响IMT的测量，而切面内膜中层面积不受其影响，故本组同时采用上述两个指标作为评价动脉粥样硬化的参数。本研究结果表明，循环中AOPP水平明显增高(大于平均值)的CKD患者，颈动脉IMT、切面内膜中层面积、粥样斑块阳性率及心血管事件发生率均明显高于AOPP水平轻～中度增高(小于或等于平均值)的患者。血清AOPP水平与IMT和切面内膜中层面积呈正相关，多因素回归分析显示，AOPP水平仍与动脉粥样硬化密切相关；60岁以下者的临床资料多因素逐步回归分析显示，AOPP水平是影响这部分患者颈动脉IMT和切面内膜中层面积的重要因素。表明高AOPP血症可能是影响CKD加速性动脉粥样硬化发生或发展的独立危险因素。Kaneda等 的研究支持这一观点。

    AOPP通过何种机制参与动脉粥样硬化的发生、发展目前还不清楚，本组结果证实，血清AOPP水平与MDA呈正相关，与GSHPx呈负相关，提示AOPP与氧化还原状态密切相关，但目前还不清楚CKD时AOPP血症是反映氧化应激程度的标志物还是主动参与了氧化应激的过程。体外试验证实，AOPP能引起单核细胞的呼吸爆发，诱导单核细胞生成更多活性氧，提示AOPP自身能促进氧化应激。故推测，氧化应激加速AOPP生成，AOPP潴留又进一步促进氧化应激，由此形成的正反馈机制可能导致CKD时持续的氧化应激状态，而氧化应激能促进动脉粥样硬化形成已为许多文献证实。

    有趣的是，本组还发现CKD患者循环中AOPP水平与CRP呈正相关，提示AOPP可能参与了炎症反应。目前已证实，CKD患者存在以循环CRP和促炎性细胞因子为特点的全身炎症反应，炎症反应的程度已被认为是预示CKD患者心血管事件发生及预后的重要指标。本组未发现CRP与颈动脉IMT、切面内膜中层面积相关，可能与入选病例血清CRP明显升高(>10 mg／L)较少(19例)有关。

    综上所述，CKD患者循环中AOPP潴留，AOPP水平随肾功能恶化而增加并与动脉粥样硬化密切相关，AOPP可能是CKD加速性动脉粥样硬化的独立危险因素。

    慢性肾脏病患者晚期氧化蛋白产物血症及其与动脉粥样硬化的关系