患者男性，44岁，2003年8月以“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”就诊于当地医院。急诊行冠状动脉造影显示，前降支中段次全闭塞，回旋支未见明显狭窄，中远段可见瘤样扩张。就诊医院予以直接冠脉介入治疗(PCI)，于前降支近中段置入1枚Cypher支架。术后服用阿司匹林300 mg/d，1个月后改为100 mg/d;氯吡格雷75 mg/d应用12个月。2006年1月28日患者因“急性胸骨后压榨性疼痛1小时”就诊于我院急诊室。心电图：V1导联呈QS型，V2-V4 ST段抬高0.1~0.4 mv。心肌酶：MYO>500 mg/ml，CK-MB>80 mg/ml，TNI>30 mg/ml。急诊冠脉造影：前降支原支架内血栓形成，前降支近段100%闭塞，第一对角支100%闭塞，可见血栓影。诊断为：冠心病、急性前壁ST段抬高型心肌梗死(再梗死)。再次行直接PCI治疗,于前降支及第一对角支分别置入Cypher Select支架和Firebird支架各1枚。

    讨论

     本病例为药物洗脱支架(DES)迟发晚期血栓形成(late late thrombosis)，即DES置入后>1年发生支架内血栓(该患者为首次PCI术后29个月)。虽然DES内血栓发生率较低，可一旦发生往往导致心肌梗死或猝死，所以应该引起足够重视。

     本病例发生迟发晚期支架内血栓形成的原因可能与首次介入治疗时支架尺寸偏小、释放压力较小(12 atm)以及未进行有效的后扩张相关。同时，患者冠脉呈现多发血管瘤样扩张，更加重了支架贴壁不良。所以，在置入DES时，我们要考虑到患者的临床特点和病变特征等因素，合理选择适应证。同时，置入DES时要尽量选择合适尺寸支架，进行充分后扩张，坚持长期使用双重抗血小板治疗。