动脉粥样硬化斑块基础上的血栓形成和深静脉血栓/肺栓塞是可致残致死的常见严重疾病。

    动脉粥样硬化血栓形成是全身性动脉血管疾病，常累及一处以上的动脉血管床。CAPRIE试验的资料显示，26%的患者有一处以上的动脉血管有血栓形成，3.3%的患者同时有冠心病、脑血管病和周围动脉粥样硬化血栓形成。动脉粥样硬化血栓形成使60岁以上的患者预期寿命缩短8-12年。根据WHO的报告动脉粥样硬化血栓性疾病为全球总死亡率的第一位常见原因，占总死亡率的1/4以上(28.7%)，之后依次为感染性疾病(17.8%)、肿瘤(12.6%a)、暴力(9.1%a)、肺疾患(6%)和艾滋病(5.1%)。我国的心肌梗死和脑卒中的年发病率分别为109/10万和(120-180)/ 1 0万，脑卒中高于世界平均水平，心肌梗死低于世界平均水平。

    动脉粥样硬化血栓形成为复发性疾病，不仅在同一部位的血管床复发率高，而且在同一患者的其它部位动脉血管床发生血栓事件。美国心脏协会(AHA)的报告表明，心肌梗死的患者平均随访6年，相同部位复发事件23%-31%，新部位血栓事件9%-18%，1年死亡率27%-44%；脑卒中平均随访1年以上的3个数字分别为12%，7%，31%；严重下肢缺血患者平均随访5年的情况分别为25%，5%-29%和15%-25%。

    深静脉血栓(DVT)中80%无临床表现，50%以上的肺栓塞(PF)无明显临床症状。静脉血栓栓塞后( VTE )的高危患者广泛分布在各个学科(心血管内外科、骨科、肿瘤科、妇产科、外科和各科的重症监护室)。肺栓塞缺乏特异的临床表现，大面积肺栓塞可以碎死为临床表现形式。PE和DVT的误诊漏诊率极高。影响心房颤动患者预后的主要因素是血栓栓塞，尤其是脑栓塞并发症。

    近年来，在循证医学原则的指导下，抗栓防栓取得了重大进展，主要表现在抗血小板与抗凝血酶两个方面。

    1.抗血小板治疗

    （1）针对TXA2环节的阿司匹林对于动脉粥样硬化血栓的防治(包括高危患者的一级预防以及二级预防)有充分的临床试验证据，仍是这些患者抗血小板的基本药物。近来，阿司匹林抵抗现象引起人们关注和研究兴趣，但目前对之仍没有统一明确的诊断标准和临床实用的判断指标。

    （2）血小板ADP受体拮抗剂一一在噻氯吡啶之后出现的氯吡格雷在疗效类似的同时，粒细胞减少的不良反应明显减少，与阿司匹林的这方面危险处于同一
低水平。

    欧洲的CAPRIE试验显示在稳定的动脉粥样硬化疾病，氯吡格雷的疗效优于阿司匹林，累积的心血管事件减少8.7%。

    CURE试验表明，在无ST抬高的急性冠状动脉综合征，与单一使用阿司匹林相比，平均随访9个月，联合使用氯吡格雷，复发的缺血事件(心血管死亡，心肌梗死和脑卒中)的相对危险减少20% (P=0.00009)，获益从开始用药后数小时内出现。联合用药时严重出血和需输血的出血明显增加，致命性出血无明显增多。在这些患者的高、中和低危亚组均获益。

    在早期的临床试验，显示了冠状动脉内支架应用时预防血栓事件，阿司匹林和噻氯吡啶联合用药优于华法林(监测INR )。由于顾虑噻氯吡啶可能引起严重粒细胞减少的危险，限制了它的长期用药。CURE的亚组试验CIJRE-PCI和CREDO试验证明在PCI治疗的患者联合使用阿司匹林和氯吡格雷9-12月安全有效，在PCI前早期使用氯吡格雷(早于PCI前6小时)效果可能更好，粒细胞减少不多于阿司匹林。

    在心房颤动血栓栓塞预防中联合使用阿司匹林和氯吡格雷对比住院的华法林(监测INR)的试验正在进行之中。

    （3）血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂适用于无ST段抬高的急性冠状动脉综合征高危亚组需紧急介人干预或合并糖尿病的患者。

    2.抗凝血酶千预

    (1)普通肝素的静脉使用，监测aPTI，或ACT(心导管室内)仍是无ST段抬高的急性冠脉综合征、PCI和WE的规范治疗。

    (2)低分子量(根据公斤体重Ox剂量)用于无ST段抬高的急性冠状动脉综合征至少与普通肝素等效或效果更好。低分子量肝素在心导管室、大面积肺栓塞和需紧急复律的心房颤动等方面的使用有待更多的临床试验证据。

    (3)人工合成的戊糖已在大规模临床试验获得证据，对于大型手术WE的预防优于依诺肝素，使其相对危险进一步下降50%，延长疗程，疗效更显著。

    口服直接凝血酶抑制剂：在非瓣膜性心房颤动血栓栓塞(脑卒中)的预防干预试验中，口服直接凝血酶抑制剂(无需监测)至少与华法林(监测INR)等效，出血并发症少于华法林，早期一过性肝酶增高见于6.8%的患者。在急性心肌梗死后与阿司匹林合用，效果更优，同样可致患者出现一过性早期肝酶增高。

    3.新型纤溶药物

    与tPA对比，新的纤溶药物(RPA，TNK-tPA和尿激酶原)在RCT中未见进一步减低总死亡率。但这些新药的半衰期长于tPA，便于ST段抬高心肌梗死的早期(包括院外)静脉推注用药，在易化PCI中的应用需要更多试验证据。低分子量肝素与tPA以及这些新的纤溶药物合用可能优于普通肝素，但需要充分的研究证据。

    在无ST段抬高的急性冠状动脉综合征和纤溶治疗的ST段抬高的急性心肌梗死患者，皮下注射固定剂量普通肝素的疗效不可靠。

    4.我国目前抗栓防栓的实践存在诸多误区与不规范的问题

    对使用防栓抗栓药物的风险顾虑过多，对血栓栓塞的危险认识不足，重视不够。

    (1)在高危非瓣膜心房颤动患者使用阿司匹林，而不用华法林；或使用固定小剂量华法林，不监测INR；即使监测INR，抗凝强度不够，包括在瓣膜置换的患者，把INR设置在1.5-2.0；在广大基层医院没有监测INR的条件；如何监测INR，合理使用华法林缺乏服务系统，继续教育的任务艰巨。

    (2)导管室急性心肌梗死溶栓和治疗WE时使用普通肝素不监测ACT或aPTT，而凭经验使用固定剂量。在溶栓后立即的PCI时，出血并发症增多，而且后果严重。

    (3)低分子量肝素用药剂量未按公斤体重计算，用量过小。未重视低分子量肝素在VTE预防中的作用，使大量无临床表现的DVT或PE患者未能获益。

    (4)皮下注射普通肝素的不可靠、无证据的用药途径仍较普遍。

    贯彻循证医学的原则动员相关的多学科的联合行动，制定我国血栓栓塞防治的指南或建议，推动我国血栓栓塞防治的现代化和规范化进程，提高血栓栓塞的防治水平，是我们面临的紧迫而艰巨的任务。

    重视血栓栓塞疾病的预防