1、引言

    在过去的20世纪，人类在心血管疾病的防治方面取得了重大的进展。特别是近二十年来，各种新药、新技术、新疗法相继开发应用，心血管流行病学、影像学和基因诊断治疗技术的发展，都为人类健康作出了巨大贡献。心血管介入诊疗技术和循证医学的兴起，更开创了心血管疾病防治的新纪元。但是，由于工业化水平的提高和人们对高质量生存环境的依赖，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病( 冠心病) 、糖尿病以及脂代谢紊乱等严重威胁人类健康的慢性疾病并没有得到有效的控制，某些新技术在发展和普及的同时又带来一些更为棘手的新问题，如血管再狭窄(RS)等。因此，在新世纪里，人类在心血管疾病的防治领域仍然任重道远。

    2、冠心病的治疗

    1977年Gruentzig报道第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 取得成功，结束了只有心外科医生才能进行冠状动脉血运重建术的历史。从世界范围来看，用于治疗冠心病的冠状动脉旁路移植术(CABG) 、介入治疗和药物治疗已形成三足鼎立之势，估计在今后相当长的一段时间内，这种趋势将会继续保持下去。

    心血管介入治疗经过了二十余年的蓬勃发展，已成为目前冠心病治疗的重要而有效的手段之一。尤其PTCA具有创伤小、总体疗效与CABG类似、比单纯药物治疗效果更好等优势，极大地提高了患者的生活质量和寿命。但血管内再狭窄仍然是困扰心血管介入治疗的一大难题。冠状动脉内支架(stent) 植入可显著降低血管的再狭窄率，但支架对血管壁的损伤、异物的炎性反应、以及支架对血管的牵张刺激可诱导血管内膜增生而致血管再狭窄。采用经皮导管法局部药物转移和药物释放支架(drug-eluting stent) 预防血管内再狭窄，经临床试用，结果令人满意，但基因治疗防治再狭窄尚需时日。此外，肝素、钙拮抗药、硝酸酯类、蛋白酶抑制药、抗血栓药物，细胞松弛素B，地塞米松，以及抗增殖药物等，都有一定程度的预防再狭窄的作用，但上述药物抑制血管内膜增生的效果，大多数还停留在动物实验的水平，有待今后大规模的临床研究加以证实。

    近年来，一氧化氮在预防PTCA后再狭窄研究中的地位正日益受到重视。一氧化氮是一种具有多种确定的生物学作用的活性分子，它除可调节血管张力外，还可通过抑制血小板向血管损伤部位的粘附和聚集，抑制血管平滑肌细胞(VSMC)的增殖，并通过环磷鸟苷(cGMP) 非依赖性途径诱导VSMC的凋亡，抑制白细胞与内皮下基质的粘附，在多个环节上发挥抗PTCA后RS形成的作用。但如何选择一氧化氮供体、确定合适的治疗剂量等，还有大量的工作要完成。已经报告的大样本临床随机对照研究表明，经全身途径给药预防再狭窄的作用是相当有限的。

    20世纪末，血管内放射治疗( brachytherapy)在减少血管再狭窄率方面显示了初步的临床效果和应用前景，其治疗机制主要是抑制平滑肌细胞的过度增生。估计21世纪初血管内放射治疗的效果可通过大规模临床试验得到证实。

    在不稳定型心绞痛的治疗方面，稳定动脉粥样硬化斑块的处理方法目前基本上达成了共识，如调脂治疗减少斑块内的脂核，固化斑块的纤维帽，抗感染治疗以抑制局部组织的炎症反应等。此外，应用β受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI) 、抗氧化制剂等也可以达到稳定斑块的作用。但在以稳定斑块为目的的研究领域，目前还没有一个理想的动物模型可资借鉴，临床研究也因为缺乏直接而有力的证据而尚未获得突破。

    本世纪在急性心肌梗死处理方面将加强直接和紧急PTCA治疗，加强新型溶栓药重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA) 、瑞替普酶(reteplase，rPA) 、葡激酶，抗血小板药物血小板膜糖蛋白IIb/IIIa拮抗药，新型抗凝药物如低分子肝素、水蛭素、皮肤素以及加贝酯(foy，脉酸酯)的应用，以进一步证实其临床疗效。微创CABG、心脏不停跳CABG和充分动脉化的CABG技术将代替经典的CABG手术。

    3、血管内皮损伤与心血管疾病

    自20世纪80年代后期以来，关于血管的基础研究取得了突飞猛进的发展，血管生物学已成为一门新兴的独立学科。血管生物学研究成果与临床医学的结合，使人们对动脉粥样硬化、冠心病、高血压等血管性疾病，以及与血管性疾病密切相关的疾病如糖尿病、肾炎等的认识发生了巨大的改变。血管内皮细胞作为血管壁的内衬表面，在血管渗透、物质代谢与交换、凝血与纤溶、血管张力调节、血小板的聚集与解聚、平滑肌细胞的凋亡与增殖、以及机体的免疫应答反应等过程中都发挥了重要的作用。迄今已发表的数以万计的相关研究报告，对血管内皮细胞的结构、功能，血流状态对内皮细胞的影响，血管内皮损伤在血管性疾病发生过程中的作用等都进行了详细的研究。此外，血流作为血管内皮细胞的主要刺激因子，其产生的血流切应力，通过血管内皮细胞表面的传感器（sensor）感受生物力学信息，通过信号转导机制，引起一系列血管生物活性物质的合成和释放，进一步调控血管的生理和病理变化过程。血流切应力降低不利于血管内皮细胞的功能激活和自我修复，与内膜损伤和动脉粥样硬化的形成和发展密切相关。血管生物力学及其细胞信号转导机制的研究成果大大更新了人们对血管内膜损伤性疾病发生机制的传统观念，并提出了适当提高血流切应力有利于血管内膜保护及内皮细胞功能修复的新设想。运动可通过加快血液流速提高血流切应力，除此以外至今尚未能找到一种安全、有效地提高整个机体血流切应力的方法，有待进一步研究。

    4、心血管疾病与其它相关学科研究的协同发展

    糖尿病是全球尤其是发达国家的一种常见代谢性疾病，其发病率高、并发症多、危害大。国外报道其发病率达3％ 至5％，国内在40岁至60岁成人中约为1％，全国至少有(千万糖尿病患者，且呈逐年增高的趋势。可以这样认为，糖尿病是对冠状动脉粥样硬化发生发展影响最大、危害最大的危险因子。在糖尿病患者中，约80%存在程度不同的动脉粥样硬化改变，男性糖尿病患者冠状动脉疾病病死率也比非糖尿病男性高出2倍至10倍。目前，尽管许多病人的血糖水平可以通过良好的饮食调节和药物干预获得满意的控制，但事实上很多患者的冠状动脉损害在此阶段业已发生。据报道，初诊为2型糖尿病的患者50％以上早已存在冠心病。冠状动脉造影发现，在冠心病病人中，凡同时罹患糖尿病者，其冠状动脉病变多呈现多支、多处弥漫性损害的趋势，其复杂的冠状动脉病变往往令心血管介入医师和心脏外科医师在选择治疗方案时甚为棘手。合并糖尿病的冠心病病人，其血管重建术后的再狭窄率也显著高于无糖尿病者。

    糖尿病和心血管损害之间有着十分密切的联系，如糖尿病患者的许多危险因子与一般人群冠心病的危险因子相同，如高胆固醇血症、高密度脂蛋白低水平、高甘油三酯血症、高血压、吸烟、肥胖、高血糖症和高胰岛素血症等。如何早期预报、预防血糖水平的不适当增高，判断哪一种亚型的糖尿病是致冠状动脉严重损害的因素，从而尽早采取有效的干预措施，应是今后研究的重点。目前尚未完全肯定控制糖尿病患者的高血糖是否能显著减低心血管并发症的发生率， 由123 组织的一项研究并没有发现血糖浓度及其持续时间与心肌梗死有密切联系。甚至一些研究报告认为控制血糖不能减少糖尿病患者发生冠心病的危险。因此，进一步研究糖尿病与动脉粥样硬化的关系，是亟待解决的课题。

    除糖尿病以外，心血管疾病与血液的关系也十分密切。众所周知，人体四通八达的血管网络所包含的内容即为血液。已经证实，在急性冠状动脉综合征的发生机制中，补体成分激活、止血或凝血机制异常、血细胞) 尤其血小板/ 异常迁移等均起重要作用。因此加强心血管专科与血液专科的联系，创立新学科已成当务之急。

    5、高血压及其防治

    高血压是引起心、脑血管疾病的重要危险因素，也是全球范围内的重大公共卫生问题。据统计，我国高血压现患人数已超过1亿，高血压病人的医疗耗费十分惊人。在美国约有5000万人患有高血压，每年为此要消耗近3000万个工作日、损失超过20亿美元的收入。

    研究表明，由高血压发展到冠心病平均需要5年至10年，在已经确认药物治疗高血压可以减少心血管疾病并发症危险的同时，非药物干预措施预防和控制高血压的有效性正在日益得到重视。1999年WHO国际高血压协会联合制定的高血压处理指南指出，血压小于17.5 kPa/11.3 kPa是青、中年或糖尿病患者理想或正常的血压范围，而对老年病人，血压宜控制在18.7 kPa/12.0 kPa以下，以减少心、脑、肾等器官的并发症。

    从1999年开始，我国采纳了WHO的建议，确定大于18.7 kPa/12.0 kPa为诊断高血压的血压标准。新标准中血压范围的界定主要参考了大量的流行病学资料。但也不难发现，高血压病人到底血压降低到何种程度才是最恰当的，理想血压标准是小于16.0 kPa/10.7 kPa，但收缩压小于16.0 kPa和舒张压10.7 kPa的下限是多少，指南中都没有详细的阐述，这实际上是高血压研究领域的一个“盲区”。此外，脉压差的高低对人体影响的研究也刚刚起步。从系统论和整体观考虑，高血压病人维持正常或趋向正常的生理功能，需要一个适当的血压范围，这个范围的下限的确定应是不可忽视的。

    在新的世纪，仍将继续加强高血压的健康教育，积极倡导健康的生活方式，提高高血压的知晓率、服药率和控制率。积极采取药物控制和非药物治疗并重的有效措施，以促使高血压发病率及其致残率、病死率的下降。遗憾的是，目前的降压药和各种治疗手段只能控制血压、缓解症状、减少并发症，却不能根治。因此，要从根本上解决高血压问题，有待于对高血压发生、发展机制进行深入研究，从本质上解决高血压的防治是本世纪对人类医学界的重大挑战。

    6、基因治疗在心血管疾病中的应用

    自20世纪90年代初人类首次成功应用低密度脂蛋白受体基因治疗家族性高胆固醇血症以来，基因治疗在心血管疾病领域取得了令人瞩目的成就。美国《SCIENCE》杂志更将基因克隆、基因诊断和治疗列为21世纪最有发展前途的十大科技领域之首，足见未来基因治疗在心血管防治领域中的重要地位。

    就治疗的疾病种类而言，除前述的家族性高胆固醇血症外， 基因治疗已经在防治血管再狭窄、血栓形成、高血压、心功能不全、心肌缺血与梗死等方面取得了一定的进展。尤其在促新生血管生成（angiogenesis）究领域，许多国家都投入了大量的人力、财力和物力以求有所突破。动物实验研究已证实血管内皮生长因子（VEGF）、纤维母细胞生长因子（FGF）和血管生成素（angiopoietin）等可增加冠状动脉闭塞处心肌的血流供应。VEGF已在临床上应用于治疗下肢动脉闭塞性病变， 以减少肢体缺血， 初步疗效令人鼓舞。对那些既不适宜PTCA又不适宜CABG的弥漫性血管病变患者，有可能在导管技术基础上经心内膜注射甚至经静脉注射A9BC 等血管生长因子，促进血管生成而改善心肌供血。当然，促进血管生成的基因治疗还存在不少需要解决的问题，如基因的合适载体、基因转移的最佳途径、基因表达的调控以及基因治疗的安全性等，仍然是21世纪需继续研究的课题。

    我国科学工作者应用分子生物学技术和方法对高血压、动脉硬化、心肌肥大的发病机制也进行了大量研究， 并已创建了基因缝线、基因球囊、基因支架、电脉冲、受体介导、病毒脂质体等一系列转基因方法，开展了有关高血压、高脂血症、再狭窄和梗死性血管病的基因药物和基因治疗的探索。其中VEGF基因治疗梗死性血管病已获得国家批准，不久将在临床上试用。

    但是，基因功能的实现都不是孤立的，需要一组基因来共同完成。单纯研究一个基因常常还不能获得正确的信息和结论。重要的是要研究基因组的作用，研究基因的网络和相互作用。充分了解基因的变异性和多态性，基因的拼接、转录和表达的调控、代谢和稳定性的调节等，是实现基因功能、维持人体正常生理作用的基础。

    组织工程（tissue engineering）已经启动，美国哈佛大学医学院已通过该技术将组织工程瓣膜植入羊体内，初步结果令人鼓舞，这将为心瓣膜病人带来福音。

    7、充血性心力衰竭的治疗

    充血性心力衰竭是各种心血管疾病的严重或终末阶段。在20世纪内，β受体阻滞药、钙离子阻滞药、ACEI、非洋地黄类强心药，甚至血管紧张素II受体阻滞药等药物相继问世并大量投入临床应用，在改善病人生存质量，减少致残率和病死率方面确实发挥了一定的作用。尤其近十年来循证医学在充血性心力衰竭治疗研究中的应用，使心力衰竭的治疗发生了根本的变化。尽管如此，心力衰竭的治疗并没有达到理想的效果，病死率仍然很高， 对急性心力衰竭更缺乏强有力的措施。心脏移植作为终末期心力衰竭的根本治疗措施，其目前的局限性也显而易见：缺乏供体、费用昂贵、排斥反应、难度太高，等等。同样，人工心脏也存在能源、费用、材料、血流动力学调控等诸多因素的制约。因此，心脏移植和永久性人工心脏作为终末期心力衰竭常规治疗方法的道路还十分漫长。

    自20世纪90年代以来，人们开始应用传统的双心腔和三心腔起搏治疗充血性心力衰竭，取得一定的效果。因为安置房室顺序双腔起搏器以后， 通过缩短房室传导时间， 调节心室充盈状态，减少二尖瓣反流，达到增加心输出量，改善心功能的目的。对严重充血性心力衰竭病人，以心房为基础的双心室或三心腔起搏可能是一种很有希望的治疗方法。但是，由于缺乏大系列的随机临床对照研究，心室起搏治疗充血性心力衰竭的临床疗效和远期预后还很难肯定。

    8、其他

    相信在本世纪内风湿热将被征服，风湿性心瓣膜病会明显减少或被控制，先天性心脏病在胎儿期或婴幼儿期就被纠正。射频导管消融术和各种新型起搏器，包括房室全能型起搏器（DDD）、频率自适应型起搏器（RR）和埋藏式自动转复除颤器（AICD）将更广泛应用于各种心律失常的治疗。

    21世纪心血管疾病研究展望