Risk index for primary-prevention-ICD patient selection proposed

单凭左室功能还不足以对首次发生心脏猝死的危险性进行分层，因此医保需要将适合一级预防性植入ICD和不适合植入的患者区分开来，本周发布的一个评论对此给出了可能的答案。

纽约Mount Sinai医学院的Anil Gehi等在2005年8月24日的JAMA上说，“开发一个用来无创分层的方法可能是确定心脏猝死范畴的最佳途径”。这样的积分系统类似于高胆固醇血症的Framingham危险积分和非ST 抬高型心肌梗死的TIMI 危险积分，该积分将补充而不是代替危险评价的LVEF 。

推荐的积分将根据“良好确立的”和“独立预后的”分层方法，包括信号平均心电图、心率变异性、压力反射敏感性、运动前和运动后心率范围、运动的最大氧耗量、T波的改变和血清脑钠肽水平。

Gehi说，该积分系统能改善资源的利用，防止ICD植入在有显著左室功能不全的低危患者，并证实有左室功能代偿的高危患者。

Penn大学的Gerald V Naccarelli说，“我原则上同意他们的说法”，他和JAMA上的文章作者无关。但还没有危险分层因素超过LVEF ，“我不清楚是否会有”，最近的ICD一级预防试验得出了一个一致性的信息：如果是心梗后LVEF 显著降低，尽管使用了合适的药物治疗和再血管化治疗，死亡的危险仍旧值得安装ICD。

Naccarelli同意其它的实验某种程度上也能预测SCD 的危险，但对危险分层的改善还不足以改变临床决策，“如果有9个异常的实验结果和正常的射血分数，那么危险性可能是5％而不是3%，如果射血分数异常而其它的实验正常，那么危险性可能从30%降低到25%，谁会理会这些呢？还是会坚持以前的决定。”

他说另一方面，这样的一个危险指数是“合理的”，在那些一级预防试验并没有详细研究的人群中可能会有用－即LVEF 在35%－40%的人群。

但Gehi等指出LVEF 作为SCD 危险性的指标也有问题，“目前的指南不应该将SCD 的危险分层缩减到一个单一的、可能不够精确的指标，而对可能是中度危险的人没有提供进一步分层的方法。”尽管LVEF有显著的预后价值，但在个体中仍有较大的变异范围，“一个心脏状况无临床状况改变的患者，他可能某天会需要植入ICD用来进行一级预防，而另一天他可能就一点也不适合。”