| 对钙离子拮抗剂在高血压治疗中地位的再认识 |
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| 作者：佚名 文章来源：爱心网 点击数： 更新时间：2005-5-28 |
高血压循证医学的大量证据表明：更有效地控制血压并使血压达标，对减少心血管病事件十分重要。因此，2004年中国高血压防治指南（实用本）指出：“降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力”。
与其它抗高血压药物比较，二氢吡啶类钙拮抗剂在降压作用方面有如下独特的优点：
1、降压疗效和降压幅度相对较强，而疗效的个体差异较小，以及只有相对禁忌证，没有绝对禁忌证，这就有助于提高高血压的治疗率和控制率。例如新近公布的由中国高血压联盟启动的HOT-CHINA研究，在随防10周后完成方案人群的血压达标率为86.97%，而治疗期间按医嘱服药者占95.6%。在HOT的国际试验中，亚洲人群的降压幅度也大于整体人群。
2、对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。将有关老年单纯收缩期高血压的SHEP、Syst-Eur和Syst-China这3项临床试验进行荟萃分析，还发现二氢吡啶类使总死亡下降了32%、卒中发生下降了37%、心梗发生下降了25%。
3、几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。今年3月的ACC年会上公布的ASCOT-BPLA试验的初步结果表明，氨氯地平和培哚普利联合治疗，在改善临床预后方面优于既往推荐的β受体阻滞剂＋利尿剂的标准治疗方案。与标准治疗方案比较，新药联合可使总死亡和总的冠脉事件平均下降14%、卒中发生下降23%、心血管死亡下降24%、新发生的糖尿病下降32%。
新的中国高血压防治指南（实用本）认为：“不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用。正是药物的不同作用为针对不同病人的临床选用提供了选择依据”。
2004年6月发表的VALUE试验意义深远，与以氨氯地平为主体的治疗方案比较，缬沙坦组致命和非致命心肌梗死的风险增加了19%（P=0.02）。这一结果既出乎研究设计者的预料，也绝非偶然。因为多年来，从基础到临床研究均证实了二氢吡啶类药物抗动脉粥样硬化（As）的作用。
动脉粥样硬化斑块的形成是一个多阶段的过程，内皮功能紊乱既是斑块形成的启始阶段，也存在于心血管病的整个病理过程中。二氢吡啶类药物可能通过调节内皮依赖性血管舒张、降低内皮通透性和抑制白细胞粘附而改善内皮功能紊乱。由于内皮细胞仅含有极少数的钙离子通道，因此钙拮抗剂的保护作用不仅仅是通过阻断钙离子通道起作用，也通过细胞内的机制，如抑制蛋白激酶。
拉西地平作为二氢吡啶高亲脂性家族中的一员，其与膜牢固和长久的结合可以获得对慢钙通道的长效关闭作用，并增强药物的抗As效力。已知拉西地平除了改善血管内皮功能外，还在As通路中的几个关键阶段发挥作用：1）LDL代谢和泡沫细胞形成；2）氧化应激；3）平滑肌细胞改变；4）血小板聚集。已知氧化应激引起的NO生物利用度降低是非常明确的内皮功能障碍的原因之一，而LDL过氧化作用对于最终导致As斑块形成的早期事件有特别重要的意义。拉西地平与其他二氢吡啶类药物相比，有非常突出的抗氧化作用，可以通过干扰氧自由基和减少超氧阴离子的浓度来维持一氧化氮局部浓度。
欧洲拉西地平动脉粥样硬化研究（ELSA）是至今为止最大规模的抗颈As的临床研究。与阿替洛尔相比，拉西地平可使颈动脉内膜─中层厚度的进展延缓40%～60%。正是由于这个积极的结果，使新版的欧洲高血压指南将颈动脉粥样硬化列入了二氢吡啶类药物的可能适应证中。
新近发表的PEACE、CAMELOT和ACTION试验的结果，使ACEI不再安享抗As的地位。ACTION是第一个应用长效二氢吡啶类药物治疗有症状的稳定型心绞痛患者的大规模、长期临床试验。与安慰剂组比较，硝苯地平控释片虽然未能减少主要效益终点事件的发生率，但是死亡、心血管病事件或操作减少了11%（P=0.0012）。而在其高血压亚组（有3,977例高血压患者）分析中，一级终点事件风险减少了13%（P=0.015）。2004年11月公布的PEACE研究结果表明，在慢性稳定的冠心病严格治疗基础上加用ACEI治疗并无额外益处。几乎与之同时公布的CAMELOT研究结果不但再次证实了这一点，而且与依那普利比较，二氢吡啶类可使主要心血管事件下降19%（P=0.10），心绞痛住院危险降低41%（P=0.003）；而其NORMALISE的亚组研究（用血管内超声诊断方法评价冠状As进展）的结果表明，苯磺酸氨氯地平延缓冠状As进展要优于ACEI，提示在严格治疗稳定型冠心病的基础上应用钙拮抗剂可能是更有利的选择。 |
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