专家对临床试验结果的解读：

并非每例AMI后心室功能低下病人都应安装ICD

Anne M Gillis（加拿大）NEJM 351: 2540; 2004.12

许多临床试验均曾报告，ICD防止心脏原因引起的猝死，明显减少急性缺血性心脏病左室功能不良患者的总死亡率。有些研究包括Holter示非持续性室速和电生理检查诱发持续性室速病例。由于上述研究结果，全球采用ICD作一级预防猝死的人数增加。但ICD昂贵。围绕着预防性ICD的价-效问题有过大量的讨论。关于AMI后左室功能低下病人是否均应置入ICD？存在着分岐。

Hohnloser等报告了DINAMIT（Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial的结果：共674例AMI 6-40天后左室功能低下和心脏自主功能不正常的病人，随机分入ICD组或最佳内科治疗组。随访近30个月。2组间总死亡率无显著差异，虽然ICD组因心心律失常死亡者明显较低（分别每年为1.5%，对照为每年3.5%），但ICD组非心律失常死亡较多（分别为每年6.1%及3.5%）。此外，ICD组这些死者虽并非死于心律失常，但死于心脏原因，作者的结论：预防性ICD治疗的用途有其限度。

此项重要的临床试验识别出一组具有心脏猝死危险因子、ICD可能无益于其生存率提高的病人，曾有多项研究结果反映，其他高危的缺血性心脏病人人群，，用ICD者(与药物治疗比较)减少死亡率。DINAMIT的结果与此观点不同。DINAMIT病人的特征亦与其他几项一级预防临床试验的缺血性心脏病人不同。

DIMAMIT人群置入ICD，他们的室速已由ICD妥当地处理心，何以生存率未见提高？应该考虑到下述可能性：可以根据自主系统的功能不良标志的出现识别出进行性心衰死亡的高危病人队列。反复、持续性室速可能是晚期心衰的一个预告。这提示虽然持续性室速已成功处理，而病人随后死于心衰。DINAMIT研究者们的进一步分析提示死于非心律失常的危险增高者均为接受 ICD休克的病人，CABG Patch Trial亦报告，ICD减少45%死于心律失常的病人，但不减少总死亡率，因为死亡中，大多死于非心律失常（占71%）。它们的研究还支持下述认识：成功地中止了晚期心衰或AMI造成的室速，可能只是简单地表现为猝死变为泵衰竭，对生存率无影响。

DINAMIT的结果亦可能用AMI后随访时间不够长解释。因为目前用的药物治疗包括β阻滞剂、ACE-I、醛固酮阻滞剂，它们已防止或至少延缓了AMI后不良的心室重塑，亦即产生心脏猝死的电生理机制。这样AMI后的ICD预防猝死的裨益要延迟到多月或多年才显示出来，MADIT II的结果亦支持AMI后早期未能获益于ICD的认识。这项研究反映，从最后一次AMI至选入的时间平均6.5年彳。很久前发生过AMI者（至少为AMI后18个月）大大受益于ICD，而<18个月的AMI病人并未受益。

冠脉血运重建亦影响DINAMIT的结果。对照组病人血运重建者多于ICD组（分别为15%和10%）。

这些结果能否推广至AMI发生很久后出现自主功能不良标志的病人？DINAMIT人群的生存曲线在随访时间（约30个月）并无改变，提示ICD并无晚期裨益。

迄今，最常用于预防性ICD临床试验的变量为左室功能。DINAMIT的结果反映，AMI后有严重左室功能低下者，并非所有室速病人置入ICD后，生存率都受益。

DINIMIT采用的自主功能低下的测定方法是Holter监察，它是经济可行的，能够应用于临床。它有助于识别出不大可能受益于ICD的病人。我们目前要解决的最大难题是研发出更好的危险分层方法，识别出猝死高危、最大受益于预防性ICD的病人。这样，使ICD的应用更加价-效相当。