代谢综合症

Anne Peter Harmel等18届国际糖尿病人大会资料

诊断

WHO及ATP III提出的代谢综合症定义

肥胖

肥胖BMI＞30mg/kg2(译者注我国目前暂定为超重：BMI24-27.9 肥胖：＞28)。肥胖增高胰岛素抗性，从而增高血中胰岛素水平。

肥胖是由于内脏及皮下脂肪沉积增加，最为突出的是中心型肥胖，甚至瘦的人若有中心型肥胖，亦可有代谢综合症的可能。

以前我们只以为脂肪沉积是过剩能量的储存。如今已知脂肪细胞分泌许多不同的物质，认为脂肪已成为一个代谢上活跃的器官。脂肪细胞有传入通路达于中枢神经系统。腹部脂肪细胞通过种种不同的脂肪因子（adipocytokines 如Leptin、TNF-α和adiponectin等作用于β细胞功能、肝葡萄糖生成。肌肉葡萄糖摄取、食欲调节。）。内脏脂肪脂溶率较高，增加FFA流入肝脏，增加胰岛素抗性及异常（富含甘油三酯的）脂质颗粒。胰岛素抑制脂溶，内脏脂肪细胞对此作用的抗性大于皮下脂肪。

虽然可以用CT或MRIS测量内脏脂肪，但临床上以腰围（女＞88cm或35in，男102cm或40in）（亚洲人及青少年可能不准确）。

脂质异常

胰岛素抗性造成特异的脂质代谢异常。其特征是高甘油三酯（＞150mg/dL）、低HDL（男＜40mg/dL，女＜50mg/dL）。虽然总非-HDL胆固醇可能升高，但LDL可能升高不十分明显。但若测其颗粒大小，常为小而密（这增高致动脉粥样硬化潜能）。

要了解胰岛素抗性病人这些脂质变化，重要的一点是了解胰岛素对FFA代谢的调节和富含甘油三酯（VLDL）颗粒生成中的作用。胰岛素抗性的人，脂肪细胞释放的FFA增加。使血中FFA增加，刺激肝合成富含甘油三酯VLDL颗粒合成。造成富含甘油三酯HDL和LDL颗粒（通过CETP）。脂质颗粒中甘油三酯的增加改变了它们的代谢。富含甘油三酯的HDL颗粒水解较快，HDL水平下降。富含甘油三酯的LDL颗粒受进一步水解，因而产生小而密的LDL颗粒，这样造成的血脂异常致动脉粥样硬化性很强，胰岛素抗性的人心血管危险增加至少部分与此有关。

高血压

代谢综合症的人有高血压者达1/3。胰岛素抗性与高血压和其他血管行为有直接关系。可能直接影响血管的信号转导（通过NO等介质）和内皮细胞功能。此外，胰岛素水平升高可能增高交感神经系统活性和钠潴留。治疗胰岛素抗性可能有助于血压的降低。已有证据明表明，胰岛素增敏剂如(glitzaones、pioglitazone和rosiglitazone降低血压。但目前仍建议用标准的高血压治疗（例如：ACE-I、利尿剂、β阻滞剂和钙阻滞剂）使血压降低达标（130-135/80）。

胰岛素抗性

胰岛素抗性是脂维持正常的生物学反应需要更大量的胰岛素。虽然所有2型糖尿病人实际上都有胰岛素抗性，但许多还没有高血糖而只有代谢综合症（也就是有发生2型糖尿病的危险）。在发生明显的糖尿病之前，病人能够过量分泌胰岛素，使血糖维持在正常水平。有的人发生了2型糖尿病，β细胞衰竭，胰岛素水平下降，血糖升高。遗憾的是，只有在此时（空腹血糖升高时）我们才诊断病人为糖尿病前期。胰岛素抗性血糖正常。空腹胰岛素水平升高，但一般临床上未建议测空腹胰岛素水平（由于市售的测定试剂的互不一致）。因此，在临床代谢综合症中最后被诊断出来常是胰岛素抗性。虽然，前者可能由后者造成。

虽然按美国糖尿病学会的定义，空腹血糖不正常是指空腹血糖在110-125mg/dL。此水平可能过高。费明汉的一个人群的队列研究反映，冠心病的诸代谢危险因子（包括肥胖、高血压、HDL水平降低、甘油三酯水平高，高胰岛素血症）反映血糖处于非糖尿病的90-125mg/dL这一范围内，CVD危险随之升高。即使空腹血糖在四档中的最低一档，危险的增加已明显。晚近European Prospective Investigation into Cancar and Nutrition (EPIC)研究亦反映，无糖尿病男子，血红蛋白AIC水处于五档中最高档（5.0%-5.4%）者与最低档者（＜5.0%）比较心血管事件明显升高。因此，空腹血糖水平高于90mg/DL许多以及过一段时间后继续升高者，可能是由于胰岛素抗性。

临床处理

按各病人出现的代谢综合症中的各种异常结果进行处理。重点在于改善糖耐量和减少心血管危险。理想的治疗目的是预防进展为糖尿病及预防临床明显动脉粥样硬化的出现。治疗始终贯穿生活方式的改进（减重、增加体力活动），要求病人戒烟。有的病人亦需药物干预，如降脂药、ACE-I和/或ARB_S，每日服阿司匹林，或者还需要服metformin或glitazone等降低胰岛素抗性药物。