TNT（Treating to New Targets）研究结果最近在ACC2005年会上报告。它反映降LDL越积极，病人的预后越好。对大多数医生来说，不感意外。以前已有多项研究提示这一认识。例如PROVE-IT反映80mg Atorvastatin用于ACS病人，优于40mg Pravastatin；REVERSAL比较此两种药物，反映Atorvastatin遏制动脉粥样硬化进程更有效（Cannon CP. Braunwald E etal. Intensive versus Moderate lowering Lipid-Lowering with statin after ACS. NEJM 2004; 350: 1495; Nissan SE etal. Effect of intensive versus moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atheroscherosis, randomized controlled trial JAMA 2004; 291: 1071）。此外，HPS和ASCOT-LLA表明，无论病人基础胆固醇水平高、低，均获益于他汀治疗（MRC/BHF Heart Protection Study of Cholesterol lowering with simvastatin in 25,536 high risk individual. a randomized placebo controlled trial .Lancet 2002; 360: 7; Socer PS etal. Prevention of coronary and cardiovascular events with atorvastatin in hypertensive pts who have average or lower than-avsrage cholesteral conc. In the Anglo-Scandinavian Outcome Trial-Lipid lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149）。
TNT的真正新意何在？第一，它意味着现在已经有了直接验证“越低越好”的临床试验。这有很大意义。我们虽然可以建议，稳定性冠心病患者应降LDL至低于目前指南所建议的水平，我们需要一项正式的临床试验说明它是有效的；第二，我们需要知道，采用较大剂量他汀治疗是安全的；第三，我们还需要证实为此付出的格外费用是物有所值的。
说明用隐定性CHD 病人服Atorvastatin80mg/天，与服10mg/天者比较，总的心血管事件减少22%。两组的LDL分别降至77mg/dl (2.0mmol/l)及101mg/dl（3.6mmol/L），第一复合终点是CHD死亡、非致命性，与操作无关的MI、心脏骤停后的复苏，致命及不致命脑卒中。终点的诸成分结果颇相一致：死于CHD减少20%，非致命性MI减少22%，脑卒中减少25%。观察期间总事故的绝对减少2.2%，相当于10年降低5%。（按弗明汉公式，10年乃危险预告的常用单位）。但全因死亡并无降低，服大剂量atorvastatin组的非心血管死亡还稍高。80mg组非心血管死亡数为158，10mg组为127（P=0.07）。癌（主要为肺癌及消化道癌）占2组非心血管死亡的1/2，80mg/天组85例，10mg组75例。其他非创伤性死亡分别为58例及43例。
要解释上述结果。需要分析所选入的病人。该临床试验中，81%为男子、白人占94%，平均年龄61岁，大部分过去或现在吸烟，半数以上患高血压。显然大量的吸烟成为死亡的原因如肺癌及感染，非心血管死亡数增加可能是巧合，与以前的几项临床试验不相符，此外该项临床不足以评估全因死亡。
关于安全性，80mg/天组406例病人发生不良事件，10mg/天组289例（分别为8.1及5.8%；P<0.001）。服大剂量者停药较多（分别为7.2%及5.3%，P<0.001）。大剂量组60例病人肝酶水平持续升高，小剂量组仅9例病人（分别为1.2%及0.2%；P<0.001）。2组肌痛发生率无差异，无CKP持续升高，共发生5例横纹肌溶解，80mg组2例，10mg组3例。但重要的一点应予指出：选入阶段淘汰了5046人，其中95人因肝酶升高，35人有肌痛，349人因“其他原因”。因此，所观察的人群是经过选择的。因此，在日常临床治疗中我们会看到服大剂量他汀的病人不良效应高于TNT。
服80mg atorvastatin病人组预后较好，而安全性似较差，如何权衡两者？显然较大剂量他汀组并发症多于小剂量组，医生们应掌握这一点。虽然无需给病人较大剂量而泄气，但即使用于二级预防，无条件地让所有病人接爱大剂量他汀，可能为时过早。“稳定性CHD”病人的危险高、低不同，并非所有病人对日后事件的发生均同样高危。此外，我们应选其他的办法进一步降低LDL。例如，选用较小剂量的较强力的他汀，或选用他汀与exetimibe（一种胆固醇吸收抑制剂）合用，病人会耐受较好。
无疑，TNT加深了我们对最佳治疗的了解。作为临床医生，我们应该以我们目前所掌握的最好知识应用这些新资料。多数稳定性CHD病受益于积极的降LDL治疗，尢其是其他的危险很高者，因为这一方针似减缓疾病的进展。
是否所有病人均应降LDL至新目标70mg/dl（1.8mmol/L）？尚不清楚。但应权衡裨益与危险。再等到其他几项进行中的临床试验得出结果，我们方可接受新的降压目标。与此同时，我们的任务是力求达到原订的治疗目标——有许多病人，连旧的治疗目标还未达到！
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