摘要 目的：研究慢性终末期肾病(ESRD)脂质过氧化状况及肾替代治疗对其的影响。 方法：观察对象分为正常对照组、慢性肾功能不全非透析(CRF)组、持续性不卧床腹膜透析(CAPD)组和血液透析(HD)组；测定各组以及HI)前后血浆丙二醛(MDA)、脂氢过氧化物(L0OH)含量和血浆抗氧化型LDL抗体(anti-oxLDL Ab)水平。 结果：ESRD患者血浆MDA、LOOH和anti-oxLDL Ab水平均比正常对照组明显升高(P均<0.05)；CRF组血浆MDA、LOOH和anti-oxLDL Ab水平与SCr浓度呈正相关(P均<0.01)，与Ccr呈负相关(P均<0.01)；CAPD组血浆MDA含量比CRF组显著升高(P<0.05)；HD组血浆MDA、LOOH和anti-oxLDL Ab水平均比CRF组明显增高，MDA和LOOH浓度比CAPD组明显升高(P均<0.05)；单次HD前后上述指标无明显变化(P均>0.05)。 结论：ESRD患者脂质过氧化反应增强，并随肾功能恶化而加重，HD可能进一步加剧这种病理生理改变。
近年发现，慢性肾功能不全和透析患者血浆氧自由基含量升高，抗氧化物质的浓度和活性降低。氧自由基很容易与脂质发生脂质过氧化反应，生成许多具有生物活性的过氧化产物，导致细胞膜结构破坏和生物蛋白结构和功能变化，产生广泛而严重的病理作用。最近国外研究显示，终末期肾病(ESRD)患者低密度脂蛋白(LDL)的氧化易感性提高，提示ESRD患者可能存在过强的脂质过氧化反应。由于ESRD患者动脉粥样硬化等心血管疾病的发生率明显高于同龄正常人群，而脂蛋白的氧化已被证实与动脉粥样硬化的形成有关，故研究ESRD患者的脂质过氧化及其影响因素对防治这类患者的心血管病变具有重要意义。我国人群的饮食结构，ESRD患者的年龄分布和原发病与西方国家存在较大差异，而目前国内尚无有关ESRD患者脂质过氧化状况的报道。本研究旨在观察我国ESRD患者脂质过氧化状态的变化，以及肾替代治疗对其的影响。
1 材料和方法
1.1 对象选择观察对象分为4组：① 正常对照组：健康成人20例(男12例，女8例)，平均年龄43.6岁(23～56岁)；②慢性肾功能不全(CRF)非透析组：52例(男24例，女28例)，平均年龄47.8岁(19～70岁)，平均肾小球滤过率(GFR)为21.8ml／min；③持续性不卧床腹膜透析(CAPD)组：14例(男8例，女6例)，平均年龄48.8岁(33～71岁)，平均透析龄22.7个月；④ 血液透析(no)组：68例(男37例，女31例)，平均年龄41.9岁(18～73岁)。均使用三醋酸纤维素膜透析器，碳酸氢盐透析液，透析时间为4h／次，3次／周，平均透析龄19.6个月。所有观察对象均排除感染，未使用抗氧化药物。三组慢性肾衰的原发病均为慢性肾小球肾炎。
1.2 血标本的收集和处理 各组观察对象晨起空腹抽血，20例HD患者并分别在单次透析前后留取血标本。肝素抗凝，迅速低温离心(1500 r/min，7min，4°C)，取血浆保存于-70°C待测；同时取不抗凝血分离血清，进行生化检测。
1.3 脂质过氧化指标检测
1.3.1 血浆丙二醛(malondialdehyde，MDA)浓度测定参照文献，采用TBA比色法。
1.3.2 血浆脂氢过氧化物(L0OH)含量检测采用FOX 。
1.3.3 anti-oxLDL Ab滴度测定采用ELISA法 J，使用美国IMMCO Diagnostic公司试剂盒。
透析前、后上述指标均以血浆白蛋白含量矫正，以除外血液浓缩的影响。
1.4 生化检测 用自动生化检测仪(日本日立7170A)测定血清LDL、血清肌酐(SCr)和肌酐清除率(Ccr)并按体表面积矫正。
1.5 统计学处理数据以均数±标准差(X±S)表示，数据分析采用ANOVA分析或配对t检验，应用SPSS 10.0统计软件包处理。以P<0.05为差异显著。
2 结 果
2.1 ESRD 时脂质过氧化水平的变化 CRF组、CAPD组和HD组血浆MDA、LOOH和anti-Ab水平均比正常对照组显著升高(P均<0.05)。CAPD组血浆MDA含量明显高于CRF组(P<0.05)。HD组MDA、LOOH和anti-oxIDL Ab水平均明显高于CRF组，MDA、LOOH含量比CAPD组明显增高(P均<0.05)(表1)。
Table 1．Changes of lipid peroxidation in patients with ESRD(x±S)
| Group |
n |
MDA(nmol/ml) |
LOOH(mol/L) |
anti-oxLDL Ab(EU/ml) |
| Normal |
20 |
3.30±1.37 |
1.25±1.19 |
19.57±8.22 |
| CRF |
52 |
5.08±1.07a |
2.74±1.44a |
41.29±15.68a |
| CAPD |
14 |
5.68±1.64ab |
2.82±1.21 |
49.44±20.06a |
| HD |
68 |
6.46±1.18abc |
3.46±1.72abc |
56.77±27.40ab | a P <O.05，Compared with normail control; b P<O.05,Compared with CRF group ;c P<O.05 ,Compared with CAPD group．
2.2 肾功能损害程度对脂质过氧化水平的影响
CRF组患者血浆MDA、LOOH和anti-oxIDL Ab水平均与SCr浓度呈正相关(r值分别为0.524、0.461、0.386，P均<0.01)，与Ccr呈负相关(r值分别为-0.473、-0.422、-0.395，P均<0.01)；血浆anti-oxLDL Ab滴度与LDL浓度无相关关系(P>0.05)。
2.3 单次HD对脂质过氧化水平的影响
20例HD患者透析前后血浆MDA、LOOH和anti-oxLDL Ab水平均无明显差异(P均>0.05)(表2)。
Table2． Influence of hemodialysis on lipid peroxidation in patients with ESRD (x±S)*
| |
Pre-dialysis(n=20) |
Post-dialysis(n=20) |
| MDA(nmol/ml) |
6.13±1.54 |
6.04±2.06 |
| LOOH(mol/L) |
3.58±1.37 |
3.41±1.28 |
| anti-oxLDL Ab(EU/ml) |
52.62±21.18 |
56.34±25.73 |
* P>O.05,Paired sample t-test．
3 讨 论
机体氧化反应增强和(或)抗氧化功能降低造成的病理状态称之为氧化应激(oxidative stress)。细胞膜及蛋白质中的脂质成分(主要是多不饱和脂肪酸)是活性氧攻击的重要靶目标。活性氧与脂质的相互作用产生链式脂质过氧化反应，反应早期主要生成LOOH，MDA、4-羟基烯醛等羰基化合物为反应晚期的主要产物。蛋白质中的脂质也可被氧化生成氧化修饰的蛋白质，导致蛋白结构和生物特性发生改变。其中最常见和最具有病理学意义的是被氧化修饰的LDL(ox-LDL)。由于天然LDL在体外极易氧化，对循环OX-LDL的测定造成很大干扰，影响结果的准确性和稳定性；此外，LDL的氧化多发生于动脉壁而非循环中，循环OX-LDL含量难以反映机体OX-LDL的真实水平。anti-OX-LDL Ab是机体产生的抗OX-LDL自身抗体，其血清浓度与体内ox-LDL水平平行，并且能够精确测定，目前被认为是反映机体OX-LDL水平最常用的指标。因此，通过测定循环LOOH、IDA和anti-oxLDL Ab水平，能够全面客观地观察机体脂质过氧化反应状况。
本研究结果显示，我国ESRD患者血浆MDA、LOOH和anti-oxLDL Ab水平均比正常人显著升高，其水平与SCr浓度呈正相关，与Ccr呈负相关，表明这类患者脂质过氧化反应增强，并且肾功能损害程度是影响脂质过氧化反应水平的重要因素。ESRD时脂质过氧化增强的原因尚未阐明。近年发现，肾功能衰竭时一些具有生物活性的蛋白类和羰基化合物蓄积。我们在体外实验证实，羰基化合物和晚期糖基化终产物能够刺激细胞生成活性氧，诱导细胞氧化应激。
本研究发现，HD析患者的脂质过氧化水平明显高于未透析的CRF患者和腹膜透析患者，这提示HD本身具有促进脂质过氧化的作用。其原因可能包括：一方面，透析膜的生物不相容性和透析液中内毒素进入血液均可激活循环细胞，诱导细胞呼吸爆发，并释放氧自由基；另一方面，HD过程中体内抗氧化物质丢失，导致机体抗氧化能力降低。其具体机制有待进一步研究。
脂质过氧化产生的病理作用广泛而严重。我们的研究发现，CRF和透析患者氧化应激水平与动脉粥样硬化斑块形成和动脉壁的中层厚度密切相关。oxLDL可影响巨噬细胞和血管内皮细胞的功能，诱导血管平滑肌细胞增生和血小板聚集，促进泡沫细胞形成，是动脉粥样硬化斑块形成的重要促进因素。此外，脂质过氧化还可能参与了ESRD患者贫血的形成 。因此，研究抑制脂质过氧化反应的干预手段对防治ESRD患者心血管疾病等并发症，改善预后具有重要意义。
总之，本研究结果表明，我国ESRD患者脂质过氧化反应增强，其程度与肾功能水平呈负相关，血液透析对脂质过氧化具有促进作用，上述结果为ESRD的病理生理及其并发症防治的研究提供了新的理论依据。
 终末期肾病患者脂质过氧化水平的变化 |
