随着临床心脏电生理学的发展，近年来心房颤动与大静脉肌袖的关系越来越受到重视（1），随之出现的通过导管射频消融隔离大静脉尤其是肺静脉肌袖与心房的电传导关系的方法，对严格选择的病例，房颤的根治率可高达70-80％（2）。因此通过心电图和动态心电图等无创方法确定和筛选适合导管射频消融肌袖电隔离治疗的房颤病例有重要的临床意义。2001年8月至今，我们对17例平时和/或房颤发生时心电图和动态心电图呈典型短阵心房扑动（房扑）样表现的房颤患者进行了心内电生理检查和导管射频消融靶肌袖电隔离治疗，发现这种短阵心房扑动均由大静脉肌袖内的电活动驱动（肌袖性短阵房扑），而阵发性房颤均是由该短阵房扑触发，因此肌袖性短阵房扑是房颤由大静脉肌袖电活动触发的特征性证据，是目前导管射频消融肌袖电隔离治疗的最佳适应证，现报告如下，供各位同道讨论和指正。

资料与方法

   1.病例选择：①有阵发性房颤病史，发作频繁，症状明显，药物治疗无效；②平时或房颤发作开始的心电图和动态心电图有短阵房扑样表现，特点为短阵性P波消失，代之以无明显基线、连续3个以上的锯齿样扑动波（图1），自行终止或转变为房颤；③年龄小于70岁，无瓣膜病等器质性心脏病依据；④病人选择并书面同意心内电生理检查和导管射频消融肌袖电隔离治疗。
   2.术前准备：常规行食道超声检查除外心房血栓，其他同普通导管射频消融术。器械准备包括房间隔穿刺针、穿刺鞘（SL1、SR0）、0.032  inch直径的长交换导丝、10极环形标测电极、温控大头消融电极等。
   3．导管放置：常规放置冠状静脉窦和一个用于希氏束或高位右房记录的普通标测电极，进行两次房间隔穿刺分别用于标测导管和消融导管的放置。行肺静脉造影，根据肺静脉直径选择环状标测电极（15mm、20mm直径两种规格），术中两次房间隔穿刺后即刻静脉给与肝素5000-7000单位，以后每小时追加1000单位。
   4．标测记录：在短阵房扑和/或房颤发作时依次用环形电极描记左上肺静脉(LSPV)、左下肺静脉(LIPV)、右  上肺静脉(RSPV)和上腔静脉(SVC)的双极电图，与体表3个通道心电图和其它部位的心内电图同步记录，参数设置为高通30千赫兹，低通500千赫兹。屏显和记录纸速为每秒100mm和200mm。
  5.  诊断标准：  短阵房扑的发作与肌袖相关的心内电生理诊断标准为①肌袖内激动最早，同时肌袖电位在心房电位之前；②肌袖内的激动频率快于心房的频率；③心房率大于250次/分，且呈单一的心房激动顺序；④相关肌袖行电隔离治疗后短阵房扑消失。短阵房扑与房颤相关的诊断标准为①房颤起始为肌袖性短阵房扑，表现为房颤起始时的心房内激动顺序单一有序，然后心房频率加快（大于350次/分）伴有心房激动顺序紊乱多变；②相关肌袖电隔离治疗后短阵房扑和房颤均消失。

结  果

   符合病例选择标准的23例，行心内电生理检查和导管射频消融电隔离治疗的17例，男10例，女7例，平均年龄52±9岁，房颤病史5.1±5.  2年（0.1-20年）。体表心电图均表现为短阵房扑和房扑转变为房颤，房扑波多由连续3-14个房性激动组成，频率250-330次/分，房室传导比例均大于3：1，甚至表现为全部心房激动不能下传心室，导致长R-R间期（图1）。有14例心内电生理标测到了相关肌袖，其中标测到单纯短阵房扑发作8例（图2），房颤由短阵房扑触发的6例，肌袖电激动频率为250-550次/分，表现为无序（图3）和相对有序（图4）。相关肌袖为右上肺静脉4例，左上肺静脉2例，左下肺静脉4例，上腔静脉4例，均进行了相关肌袖的导管射频消融电隔离治疗，成功13例，复发1例。有3例由于无自发和诱发的心律失常发作而未能标测到相关肌袖，但在行导管消融电隔离3个肺静脉和上腔静脉后心律失常均消失，因此可以明确其短阵房扑和房颤仍然与大静脉肌袖相关。

讨  论

   一、关于短阵心房扑动的命名和定义    心房扑动最初是基于心电图特征而做出的诊断，目前已经明确持续性心房扑动的发生机理是心房内大折返。但是对于这种由肌袖快速电激动驱动、体表心电图呈短阵心房扑动样表现的房性心律失常如何命名，未见相关文献。结合心内电生理检查的结果，我们认为将这种房性心律失常命名为肌袖性短阵房扑或肌袖性局灶房扑有其合理性，既表明了其起源部位和与大折返性房扑的区别，又突出了短阵和心电图呈心房扑动样表现的特点。其完整的定义为①起源于肌袖组织的快速、短阵、连续、有序或无序的电激动向心房传导，驱动心房（1:1或非1:1）引起的频率大于250次/分的规律或相对规律的心房激动（3）；②体表心电图呈短阵心房扑动样表现。
  

   二、心电图和动态心电图表现      肌袖快速电激动引起的短阵房扑，房扑波多在下壁导联和胸前导联直立，如果房扑波较窦性P波明显高大，多提示右上肺静脉或腔静脉起源，但由于本文例数有限，尚难总结出根据体表心电图扑动波形态判断起源肌袖的特点。发作时房扑波之间无明显基线，频率多为280-320bpm，持续时间均为数秒，随后如不自行终止多转变为房颤。由于发生突然、频率快，因此多伴高度或连续的房室传导阻滞，表现为由未下传心室的连续3-8个扑动波组成的特征性的心电图,如房扑波较小，则易误判为基线干扰。Holter心电图多能见到短阵房扑转变为房颤或与房颤交替出现的现象，表现为房扑波由清晰和规律变为模糊和不规律，同时伴R-R间期由规则变为不规则。此外，也常可见到同时合并有频发房早、短阵房性心动过速（房速）等，表现为紊乱心房律（3）。

   三、心内电生理诊断    随着临床心脏电生理学的发展，基于体表心电图的图形特征和频率标准的心律失常分类和诊断,已经大大滞后于临床的需要。例如体表心电图诊断为房颤，但心内电图可能表现为房速和左房大折返的不典型房扑，体表心电图诊断为阵发性房速，心内电图却显示起源部位在心房以外的大静脉。因此，应该结合心内电生理检查的结果，根据起源部位、激动顺序、频率以及发生机理等综合作出一个较为完善和实用的心律失常分类和诊断，这对于治疗方法的选择和预后将有重要的临床意义。肌袖性短阵房扑的名称和心内电生理诊断标准是基于我们对临床心脏电生理知识的理解和以解决临床实践中的问题为目的提出的，随着医学的发展和更多经验的积累，必然面临争鸣和完善。
  

   四、与房颤的关系    本研究17例病人均有阵发性房颤病史，在同一次的动态心电图上也都同时记录到了房颤的发作，在心内电生理标测中均证实房颤发生前表现为肌袖驱动的短阵房扑，尤其在电隔离相关大静脉肌袖后，短阵房扑和房颤均消失（16/17，成功率94％）。因此，有充分的证据证明肌袖性短阵房扑与房颤有确切的联系，肌袖性房扑是触发房颤发生的重要机理之一，这种房颤可以称之为肌袖性房颤（4）。此外，临床上认为的房早诱发的房颤，实质上也多是由大静脉肌袖快速电活动连续驱动心房所触发，而不是单个房早所诱发。房颤的发生主要取决于是否有心房解剖和电异常的基础和程度，其次取决于肌袖性心房扑动对于心房的刺激强度，即驱动心房的频率、规律性、持续时间等。病程开始阶段多表现为单纯的肌袖性短阵房扑发作多，房颤发作少和持续时间短，说明存在大（肌袖）触发、小（房颤）基础，此时行导管射频消融肌袖电隔离治疗可完全消除房颤的发作，达到根治结果。在后期由于房性电紊乱对心房的电重构作用（5），可表现为单纯的肌袖性短阵房扑发作减少，触发的房颤发作多和持续时间长，甚至出现持续和永久性房颤。因此，对于有肌袖性短阵房扑心电图表现的房颤患者，在有条件的医院,应在早期考虑大静脉肌袖的电隔离治疗。

(杨延宗    刘少稳  高连君    杨东辉    林治湖)