关键词：心脏外伤；诊断；治疗
中图分类号：       文献标识码：B

    心脏外伤在胸外伤中是急危重症。我院自1997年7月至2002年9月共收治7例，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 全组7（男6，女1）例，年龄18岁～37岁。全组术前经床旁超声心动图证实有心包积液。心脏穿透伤5例，均为刀刺伤，其中伤及右心室3例，左心室2例，外伤性室间隔破裂1例，由汽车摇把撞击所致。单纯急性心包填塞1例，为胸部挤压伤。就诊时间为伤后30分至3小时。临床表现除有胸痛、呼吸困难、心悸及皮肤潮凉外，5例入院时血压6~12/4~8kPa(1kPa =75mmHg ），2例入院时血压测不到，1例呈典型Beck三联征，1例外伤性室间隔破裂于胸骨左缘三、四肋间闻及Ⅲ/6 级粗糙的收缩期吹风样杂音，心电图示下壁心肌梗塞、前间壁心肌缺血。

1.2 方法 5例心脏穿透伤就诊后30分钟至1小时由急诊室直接送到手术室，经左胸前外侧切口手术，切开心包，清除积血及血凝块，解除心包压塞。心肌裂口0.5~1.5cm,3-o prolene缝线“8”字缝合或带垫片间断褥式缝合，1例右室心肌裂口邻近冠状血管，行血管下褥式缝合，胸壁伤口以3％双氧水及碘伏原液消毒清创。1例单纯急性心包填塞于ICU内全麻气管插管观察2日后拔管。

2、结果
     6例全部治愈，随访6个月~1年，均恢复正常体力劳动。1例创伤性室间隔破裂，无心包积液，心功能NYHAⅡ 级，药物治疗2周，患者放弃手术，自动出院，失随访。

3、 讨论
3.1心脏外伤分为穿透性损伤和闭合性损伤，多数死于伤后转运途中，主要死因为大量出血和急性心包填塞，能生存到达医院的病例，62％~84％伤员有获救机会，短时间内急诊入院者预后良好［1］。早期作出诊断，密切观察病情变化，及时果断采取手术治疗是提高生存率的关键。

3.2诊断 凡胸部心影区有伤口者，临床表现为胸闷气短、血压下降、短期内出现休克或心包填塞征，均提示可能有心脏损伤。胸部无伤口的闭合性损伤，检体发现心音低钝、心律失常、心脏杂音等异常表现，和（或）严重休克经抗休克治疗不能纠正，应高度警惕心脏损伤。床旁超声心动图可节省检查时间，不仅能准确测量心包内积血，还可了解心内结构及胸腔和腹部合并伤情况，应作为首选辅助检查。危重病人多于卧位摄片，但不易鉴别纵隔及心影增大的程度，且增加检查时间,应免做X线检查。心包穿刺对具有典型Beck三联征者是一个重要的诊断和暂时性治疗手段，但存在较危险并发症，而且心包腔内血块凝结时，可出现假阴性，故临床采用心包穿刺应慎重[2]。

3.3手术时机 心脏外伤切忌反复费时检查，以免延误治疗时机。紧急剖胸心包腔减压和心脏修补是挽救患者生命的最有效治疗措施。在输血补液静脉滴注升压药进行抗休克治疗同时，争分夺秒将伤员由急诊室直接送入手术室 ，迅速切开心包，解除心包填塞，缝合心肌裂口，制止出血。即使心脏停跳亦不放弃，经开胸抢救有的伤员也可得到挽救[2]。本组病例中切开心包减压者，心包切开后短时间内血压回升，且无需再用升压药。循环较稳定，仅表现为急性心包填塞者，可先行心包开窗探查术，如未发现有继续或明显出血，安置心包引流管；如心包腔仍有继续出血，应立即作胸部正中切口，寻找出血源，缝合心脏或心包伤[1]。心内损伤的手术时机取决于心功能情况，如心功能允许，可择期手术，如伤后进行性心功能不全或严重心力衰竭，则必须尽早手术。本组1例外伤性室间隔膜破裂无明显心衰，本应在药物治疗4~6周后手术[3]，但因患者放弃未能进行。复合伤的处理：首先处理致命伤，保存生命后再处理其它伤。 

                
3.4切口选择及心脏裂口修补 根据胸壁伤口的位置及方向估计心脏损伤部位，确定手术径路。常取左胸前外侧开胸切口，进胸快而简便，倘若显露不充分，必要时可切横断胸骨到右胸，伤情复杂者选择胸部正中切口[4]。本组5例胸壁伤口均在左前胸，采用左胸前外侧切口，心脏裂口显露良好。心脏裂口用双针头3-oprolene缝线行“8”字缝合或带垫片褥式缝合，邻近冠状血管采用血管下褥式缝合，避免损伤冠状血管。操作时边用手指压住伤口边缝合，结扎要适度。

3.5出院后要定期随访。胸部闭合伤中，严重心肌挫伤在后期（1~2月内）少数病例可以出现心包积液，或心肌挫伤区形成室壁瘤或突然破裂造成心包填塞，甚至导致死亡「1」，因此出院后必须定期随访，注意后期处理。本组1例外伤性室间隔膜破裂，心电图示下壁心肌梗塞，前间壁心肌缺血心肌挫伤严重，自动出院后失随访，较遗憾。
                                             
参考文献：
[1] 汪曾炜，刘维永，张宝仁•手术学全集•心血管外伤卷［M］•北京：人民军医出版  社,1995.169~182
[2] 郎宇璜，王晴•心肌钝性损伤的早期诊断及临床意义［J］•中华胸心外科杂志,1996.1： 35~36
[3] 顾恺时•胸心外科手术学•第二版［M］•北京：人民卫生出版社1993.525
[4] 王乐纯，国鸿锦，姜克勤,等•外伤性室间隔膜破裂2例［J］•中国循环杂志•1996，1：58