| 循证心血管医学（Evidence—based Cardio -Vascular medicine）是循证医学中最活跃，发展最快，内容最丰富的部分。针对心血管防治中的关键性问题，众多临床试验循序推进，不断为更新指南和指导临床实践提供新的证据。虽然我国自己设计实施或参与多国多中心合作的心血管临床试验在逐年增多，但大多数对指南与临床实践影响巨大的临床试验是在国外完成的，研究对象中入选的华人数有限。
如何综合运用国内国外的临床试验提供的新证据，指导我国心血管疾病防治的实践，使国外临床试验的证据和国外权威学术机构制定或修定的指南“本土化”，是心血管领域的学会、专家们应承担的重要责任，也需要广大心血管专科医生与相关学科的学术团体的积极参与。
一、 抗高血压治疗的新策略
在2005年3月召开的美国心脏病学学会（ACC）年会上发布初步结果，在2005年9月召开的欧洲心脏病学学会（ESC）年会上公布综合结果的ASCOT(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial )针对除高血压外具有其他3个或更多心血管危险因素的中度心血管危险，尚未患有冠心病的患者（随机入组19257例），评价①新型抗高血压药物长效钙通道阻断剂（CCB）氨氯地平，加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）培哚普利对比传统抗高血压药物β受体阻滞剂（BB）阿替洛尔，加用噻嗪利尿剂（TD）苄氟噻嗪；②在其中的基线总胆固醇水平无显著升高（TC＜6.5mmol/L＝的患者（10305例）阿托伐他汀对比安慰剂对预后的影响，主要终点为非致命性心肌梗死（包括无症状心肌梗死）和致命性冠心病。试验的两个部分均因研究的安全监测委员会要求分别于平均5.5年（降压部分）和3.3年（降脂部分）提前结束。
ASCOT提供了两方面的重要证据：
1、它是第一个真正意义上的对比新型抗高血压药物联合和传统药物联合两种策略的临床试验，结果证明新药组合在血压控制，血脂、血糖、血钾代谢指标改变和肾功能受损情况都优于传统组合。与传统药物对比，新组合全面减少了冠心病事件，脑卒中心血管死亡，总死亡率和新发生的糖尿病。应强调这种优势性差别是在传统降压药物与安慰剂或不治疗对比具有明确降低脑卒中与心肌梗死的前提下获取的。
2、它是第一个评价在基线TC无明显增高的广大高血压患者降压联合使用他汀的前瞻性随机双盲安慰剂对照试验，其结果显示，联合使用阿托伐他汀的常规剂量10mg/d,不但显著减少冠心病事件（—36％），而且明显减少脑卒中（—27％）。
计算每千病人年的事件率，根据ASCOT的最佳治疗策略氨氯地平/培哚普利他汀与传统策略阿替洛尔/苄氟噻嗪安慰剂，致命性心肌梗死和非致命性冠心病减少48％（4.8比9.2）；致命和非致命性脑卒中减少44％（4.6比8.2）。
Glasgow Royal Infirmary 的Adrian Brady教授仅针对试验降压部分评价说：“BB随后加用TD已不再可能被视为所有高血压患者的一线治疗。成千上万的患者将可能从ASCOT结果引来的治疗策略改变中获益。
ASCOT将对国际和我国未来高血压指南的修订和抗高血压治疗的医疗实践产生重大影响。新型降血压药物联合加他汀将成为目前阶段治疗高血压患者的现代策略。但针对我国1.6亿高血压患者，其中相当多数在目前无能力支付现代策略的医疗费用，应用传统降压药物（包括BB、TD和复方降压片，降压0号等），只要能有效控制血压，就可有效减少脑卒中和在一定程度上减少冠心病事件的危险。
二、高危险患者强化降脂的新目标
2004年公布的美国成人胆固醇教育计划（ATPⅢ）专家组的更新报告与其后发表的一系列新的临床试验（A to z ,TNT等）一致强调冠心病的高危患者应强化降脂，并提出极高危患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）应降至＜70mg/dl的新目标。
由于一些临床试验根据设计的特点与需要大多选用了阿托伐他汀和辛伐他汀药品说明书上的最大剂量80mg/d，在我们临床上引起了一些困惑、争议和忧虑，即是否强化降脂的概念就是对所有患者用上述的剂量？这对于中国患者是否安全？广大中国患者能否承担如此大剂量他汀的医疗费用？
1、强化降脂的目标人群：
并非所有的胆固醇升高患者都需要强化降脂。需接受强化降脂的目标人群是冠心病及其等危症（糖尿病、患过脑卒中或外周血管动脉粥样硬化，腹主动脉瘤、有症状的颈动脉斑块和有多重危险因素，未来10年发生心肌梗死危险≥20％）的患者。需将LDL-C降至70mg/dl新目标者主要限于ATPⅢ新报告中提出的极高危患者，包括急性冠状动脉综合征（ACS）和已明确诊断冠心病又同时合并存在任何以下的一种情况：① 多种主要危险因素（尤其是糖尿病） ② 严重并且未良好控制的危险因素（如吸烟）③ 代谢综合征的多种危险因素的患者。
2、强化降脂的程度和目标：
① 冠心病或其等危症：LDL-C应降至＜100mg/dl ② 对于极高危患者，建议将LDL-C降至＜70mg/dl ③ 对高危或极高危患者，无论其基线血脂水平，应将LDL-C从基线水平下降30％-40％。
3、强化降脂的他汀剂量范围：
可将LDL-C从基线水平下降30％-40％的不同他汀每日剂量：阿托伐他汀10mg，洛伐他汀40mg，普伐他汀40mg，辛伐他汀20-40mg，氟伐他汀40-80mg，罗苏伐他汀5-10mg，
三、抗血小板和抗凝的新进展
1、2005年3月在ACC公布的CLARITY—TIMI28和CCS—2一致表明，阿司匹林联合氯吡格雷不仅适用于无ST抬高的ACS，而且应当用于未接受早期介入干预而接受或未接受经静脉溶栓的ST抬高急性心肌梗死患者。
2、2004年9月公布的美国胸科医师协会血栓防治的新共识（ACCP7）标志低分子肝素在各个领域，包括ACS和静脉血栓栓塞（VTE）全面取代或替代肝素，这是10年循证试验成果的结晶。近期举行的ESC年会上STEEPLE试验（Safety and efficacy of enoxaparin in elective percufaneous coronary intervention:an intenafional randomized evaluation）是第一个对比在导管室行冠状动脉介入干预时随机对比依诺肝素与普通肝素监测ACT的大规模临床试验，其结果显示低分子肝素优于普通肝素，尤其减少出血（包括严重出血）并发症具有明显优势。STEEPLE肯定了先前小规模非对比性临床研究的结果，为低分子肝素在导管室取代普通肝素提供了证据。
3、OASIS-5/MICHELAGELO研究在入选的20000多例无ST段抬高的ACS患者明确显示新的第一代人工合成，每日皮下注射一次固定剂量（2.5mg），无需监测，更高选择性抑制Xa因子的fondaparinux 优于依诺肝素，尤其体现在出血（包括严重出血并发症）的明显减少。主要研究者Salim Yusuf指出，如治疗1000例ACS患者，用fondaparinux代替依诺肝素可减少10例心肌梗死亡，4例脑卒中和25例严重出血。
OASIS-5和STEEPLE的重要提示是严重出血与死亡，包括后期死亡直接相关，减少出血的危险本身意味着死亡率降低。这一点在今后抗凝治疗的临床试验设计和临床实践中都应给予充分重视。
新的分别针对Xa和Ⅱa因子具有更高选择性的口服抗凝药物正在研发过程中。我们将使抗凝治疗越来越安全和易化，而减少出血并发症的安全性提高意味着死亡风险的减低。
抗凝防栓领域充满了新的希望。
四、代谢综合征—心血管病症防治的新靶点肥胖和糖代谢异常已成为最值得全世界关注的心血管疾病的重要危险因素。以二者为主要特征的代谢综合征是当前心血管疾病预防的研究新热点，干预新靶点。这也代表了多学科联盟，综合控制多重危险因素的新模式。
2005年4月美国糖尿病联盟组织国际上相关专家，在WHO和ATPⅢ定义基础上对代谢综合征提出了全球共识的新定义，将中心型肥胖突出定为必备条件，并以腰围作为指标。欧洲裔人种的定义为腰围在男性≥94cm ，在女性≥80cm；中国人的定义为腰围在男性≥90cm ,
在女性≥80cm。另外加上以下4项中的任何2项 ① 甘油三酯（TG）>150mg/dl或在接受此项血脂异常的特殊治疗。② 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低男性＜ 40mg/dl, 女性＜49mg/dl，或在接受针对此项血脂异常的特殊治疗。③ 血压升高：收缩压≥130mmhg 舒张压≥85 mmhg，或此前已诊为高血压而在接受治疗。④ 空腹血糖升高（＞100mg/dl）或已被诊为2型糖尿病如空腹血糖＞100mg/dl，明确建议查OGTT，但OGTT结果不是诊断代谢综合征的条件。
五、积极推广和规范应用介入心脏病学新技术。
1、药物洗脱支架（DES）的研发与临床应用代表冠状状动脉腔内介入 干预（PCI）的新时代。DES的主要贡献是在减少和预防PCI后的再狭窄方面迈出了坚实的一步，还有日益增多的临床试验证据表明它优于传统的裸金属支架（BMS）其远期疗效逐渐接近冠状动脉旁路移植术（CABG）。但今年ESC年会上公布的瑞士政府资助的关于DES对比BMS的卫生经济学评估研究强调，目前，在DES大幅降价之前，用DES全面替代BMS的医疗费用的增加巨大，成本/效益比分析不适宜，DES应当用于再狭窄的高危患者。DES应用中需关注和防范血栓（包括远期血栓）的危险。目前尚无在死亡与心肌梗死的硬预后终点上显示DES优于BMS。尚在等待在左主干病变等高危患者直接对比DES与CABG的试验结果。
2、 动脉导管未闭和房室间隔缺损简单先天性心脏病的经皮介入封堵枝术从研发走向成熟，在我国逐渐推广和普及。
3、 瓣膜病（二尖瓣关闭不全等）的非手术经皮介入治疗技术正在研发过程中。经皮介入封堵左心预防心房颤动血栓栓塞并发症技术的临床试验证据和应用经验在逐步积累。
4、 射频导管消融根治心房颤动的技术在不断发展，在有大量病例来源的具有丰富经验的中心，在应用现代标测与导管设备的情况下，技术的成功率逐步有所提高。但该 技术的推广缓慢，未来普遍开展的可能性不大；在ESC今年学术会议上公布的反映临床实际应用状况的欧洲注册资料显示，虽然消融的即刻成功率92％而近期复发率高达40％。操作耗时长，费用高。目前在我国该技术应先在少数中心探索与积累经验，不应当也不可能达到过去推广对预激房室旁路或房室结双径路消融的普及范围和程度。 对药物治疗无效，症状明显，尤其导致或加重心肌病或心力衰谒的患者，消融房室传导，植入心室起搏器是安全有效可靠的措施。
六、中国心血管病症防治的新阶段
上一世纪80年代中期至今的20年左右的时期，我们为心血管疾病的介入治疗技术革新，新药物的研究和应用，循证心血管医学模式的推广普及 付出了艰辛的努力，取得了突出成就。 在新的世纪开始的时候，在今后的20年，我们需强调：
1、现代技术的规范使用，避免技术的不恰当、过度使用，甚至个别情况下的滥用，一方面需要强化以人为本，把患者利益看得高于一切，避免经济利益的驱动；另一方面要坚持循证医学原则，贯彻指南要求，科学、合理、规范使用现代技术。只有坚持以患者为本，医疗行为规范化，才可能实现医患关系的和谐，技术发展与社会利益的和谐。
2、不但做好心血管疾病终末期的介入干预，而且充分重视疾病早期的预防。不但注意使用有证据有预防和改善预后的药物，而且要特别强调把有防治作用的生活方式改变落到实处。医生要率先作到不吸烟，管好嘴（合理平衡饮食）和迈开腿（坚持有氧代谢运动）。
3、从片面重视针对心血管病变的传统策略，转向重视疾病的系统管理和患者的综合全面服务。关注心血管疾病患者的二级预防、康复，心理精神方面的服务和社区管理。
4、不但要重视“硬技术”的传播，而且应重视实现“硬技术”“软着陆”的模式，如ACS早期救治的快捷模式（胸痛中心，绿色通道）和冠心病的二级预防和综合管理模式（生命网等）。
5、 大量40岁左右的中年学术骨干走上科室主任的岗位。在上一个20年中脱颖而出，以掌握介入技术为主要特征的技术骨干中沉淀和凝炼出医德高尚，临床基本功过硬，有科研识与水平和创新实力，具有国际学术交流能力综合素质高的学科带头人团队，使中国的心血管医学真正走向世界。这是中国心血管界的真正希望。
参考文献
1、 Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al . Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required Versus atenolol adding bendroflume thiazide as required,in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes trial-Blood Pressure Lowering Arm(ASCOT-BPLA):a multicentre randomized trial. Lacet 2005; 366:907-13
2、 Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinaviavian Cavdiac Outcome Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA) :a multicentre randomized controlled trial.2003;361:1149-58. |
