摘      要

    目的：评价冠心病合并糖尿病患者冠状动脉金属裸支架植入术的治疗效果及安全性。
　　
    方法：104例冠心病患者均行金属裸支架植入术，其中31例合并糖尿病经挠或股动脉选择性冠状动脉造影证实合并冠心病，经皮冠状动脉腔内球囊扩张或支架植入术。
　　
    结果：（1）两组患者病变支数及病变累及部位构成比间差别均有显著性意义（P<0.05）；（2）两组患者冠状动脉内支架植入数目间差别有显著性意义（P<0.05）；（3）两组患者再狭窄发生率间差别有显著性意义（P<0.05）。
　　
    结论：冠心病合并糖尿病患者介入治疗安全，疗效明显，但因病变严重、累及冠状动脉支数较多，支架植入后病变复发、再狭窄发现率高，故不推荐采用金属裸支架植入术，建议首选植入药物洗脱支架或建议行冠状动脉搭桥术。
　　
    Abstract
　　
    Objective：evaluating the therapeutic effectiveness and safety of implanted bare mental stents in coronary heart disease（CHD）patients with diabetic mellitus（DM）.
　　
    Methods：31 CHD patients accompanied with DM and 73 CHD patients were implanted bare mental stents through standard interventional procedure.
　　
    Results：（1）The constituting ratio of pathological change contingents and involved positions among the two groups was notable difference，P<0.05.（2）The number of implanted stents in coronary ateries among the two groups was notable difference，P<0.05.（3）The ratio of restenosis in stents among the two groups was notable difference，P<0.05.
　　
    Conclusions：The implanted bare mental stents therapy was effectiveness and safety in diabetic patients with CHD，but the found restenosis rate in bare metal stents is higher than that of the group which was not accompanied with DM. Drug－eluting stents or CABG is an optional strategy for the CHD with DM in future.
　　　　
    随着人们生活质量的提高和人均寿命的延长，冠心病（CHD）在我国的发病率逐年增加。糖尿病（DM）可以促进动脉粥样硬化，其合并冠心病的几率增多且病变较为严重。近年来冠心病介入治疗取得了可喜的成绩^{[1，2，4，5]}，我院心内科2001年5月～2005年5月对104例冠心病患者进行了介入治疗^[3]，植入的支架均为金属裸支架，其中合并糖尿病31例，术后随访6～42个月，观察两组患者的治疗效果和心绞痛复发、急性心肌梗死、死亡，靶血管血运重建等的发生情况，现报道如下。

    资料与方法
　　
    1.1 诊断标准
　　
    糖尿病的诊断标准依据1997年ADA（美国糖尿病协会）糖尿病诊断标准确诊。
　　
    1.2 一般资料
　　
    将104例冠心病患者按是否合并糖尿病列为“冠心病组（CHD组）和冠心病合并糖尿病组（CHD+ DM组）”。两组患者的性别、年龄、吸烟、合并高血压等情况具有均衡性（P>0.05，见表1）。
　　
    1.3 方法
　　
    1.3.1 介入诊疗适应证
　　
    所有患者经过选择性桡动脉或股动脉造影，冠状动脉主要分支≥75％ 后才考虑支架植入。支架植入术的成功标准为病变冠状动脉管腔残余狭窄<20％，TIMI血流达3级。观察终点为心绞痛复发，急性心肌梗塞，死亡，靶血管血运重建。
　　
    1.3.2 术前准备
　　
    术前3d每天常规口服水溶阿司匹林0.3g，抵克立得0.5g或泰嘉75mg。选择性冠状动脉造影前给肝素3000IU，支架植入前再追加肝素7000IU，以后操作每增加1h则追加肝素1000IU。依据病变特点及冠脉狭窄程度考虑直接植入支架或经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）后再植入支架。
　　
    1.3.3 术后处理
　　
    术后即刻或4－6h拔除动脉鞘管，股动脉常规下肢制动24h，以后常规每日口服阿司匹林0.1g，抵克立得0.25－0.5g或泰嘉75mg，连续3个月；静脉点滴抗生素3d；皮下注射低分子肝素钙5500IU，连续7d。
　　
    1.4 统计学方法
　　
    计量资料均以（x±s）表示，采用t 检验，计数资料采用卡方检验。

    结　果
　　
    2.1 两组患者一般资料比较两组患者高血脂的发生率间差异有显著性意义（P<0.05，见表1）。
　　
    2.2 两组患者病变支数及病变累及部位构成比间差别均有显著性意义（P<0.05，见表2）。
　　
    2.3 两组患者冠状动脉内植入支架的情况

    31例合并糖尿病的冠心病患者有27例成功植入支架，共植入支架87枚，平均每例植入3.2枚，其中1例在植入支架后即刻出现再灌注心律失常，心室颤动，经积极抢救无效而死亡，另3例仅单纯行PTCA术，支架植入成功率为87％（27/31）；而73例无合并糖尿病的患者均顺利植入支架，共植入143枚，平均每例植入2枚，两组患者支架植入的数目间有显著性差异，X2=10.6，P<0.01。
　　
    2.4 两组患者冠状动脉内植入支架后随访结果
　　
    31例合并糖尿病的冠心病患者植入支架后随访6～42个月，其中2例死于急性心肌梗死合并心源性休克；5例再发心绞痛，其中2例行冠状动脉搭桥术，另3例支架内再狭窄患者在原金属裸支架内植入药物洗脱支架（CypherTM）5枚，金属裸支架内再狭窄发现率为18.5％（5/27）。而73例无合并糖尿病的患者，除发现1例死于肺癌外，电话及门诊随访未发现死于急性心血管事件的病例，有9例复查了冠状动脉造影，其中7例发现金属裸支架内再狭窄，再狭窄发现率为9.5％（7/73）。两组患者再狭窄发生率间差别有显著性意义（X2=10，P<0.01）。

    讨　论
　　
    冠心病合并糖尿病的患者，冠状动脉病变程度比不合并糖尿病者严重[3]，其冠状动脉病变累及支数多、病变复杂，往往是2支以上弥漫性、多发病变，与本文结果一致。且冠状动脉病变大多呈“腊肠”样或“糖葫芦”样改变，这可能与糖尿病患者冠状动脉病变程度重，支配心脏的交感和副交感神经病变，痛阈升高，心肌缺血时心绞痛等症状不典型，病变时间长而就诊较晚等有关。
　
    目前冠状动脉造影、PTCA、支架植入术等介入诊疗是冠心病的常用诊断和治疗方法，由于不开胸等优点易被患者接受。但从本文结果中看，该法用于冠心病合并糖尿病患者存在种种弊端。因冠心病合并糖尿病患者的冠状动脉病变往往是2支以上弥漫性、多支病变，PTCA、支架植入术比较复杂，支架植入数多，故所需费用高；又因植入金属裸支架支架内再狭窄率高，本文中两组患者的再狭窄发现率分别为18.5％和9.5％（P<0.01），再狭窄后期治疗费用亦高，故对于冠心病合并糖尿病患者不推荐采用金属裸支架植入。有文献报道此类患者建议选择植入药物洗脱支架^[1，2，4]或者行冠状动脉旁路移植术^[5]。另外，还需要用药物积极治疗糖尿病和冠心病，改善糖、脂代谢，口服塞氯匹啶、阿司匹林等抗凝治疗^[4，5]。
　　
    冠心病合并糖尿病患者介入治疗以后的随访也很重要，除了发现冠状动脉病变异常指导用药以外，生活方式、行为指导、心理辅导也非常重要，既不要让患者背上沉重的思想包袱，也不要放任自流，以一颗平常心面对生活和工作，以期降低远期心血管事件，延长生存时间^[6]。

    参考文献
    1. Hammond T，Tanguay JF，Bourassa MG，et al. Management of coronary artery disease：therapeutic options in patients with diabetes[J]. J Am Coll Cardiol，2000，36：355－365.
    2. West NE，Ruygrok PN，Disco CM，et al. Clinical and angiographic predictors of restenosis after stent deployment in diabetic patients[J]. Circulation，2004，109（7）：867－873.
    3. 王悦喜. 132例冠心病患者介入诊、疗资料分析[J]. 内蒙古医学院学报，2004，26（4）：270－273。
    4. Mehran R，Dangas GD，Kobayashi Y，et al. Short－and long－term results after multivessel stenting in diabetic patients[J]. J Am Coll Cardiol，2004，43（8）：1348－1354.
    5. Legrand V，Serruys PWMD， Unger F，et al. On behalf of the Arterial Revascularization Therapy Study（ARTS）Investigators. Three－year outcome after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease[J]. Circulation 2004；109：1114–1120.
    6. Herrmann HC. Prevention of cardiovascular events after percutaneous coronary intervention[J]. N Engl J Med，2004，350（26）：2708－2710.