C反应蛋白（CRP）作为炎症标志物被认为是心血管事件危险最强有力的预测因子之一，已引起国内外学者极大兴趣和广泛关注。主要原因在于临床实验室采用了高敏感（high-sensitivity）或超敏感（ultrasensitive）（检测低限为0.005～0.10mg/L不等）的检测技术，能很准确的测定低浓度CRP（如0.15～10mg/L）。用这些方法所测定的CRP常称为超CRP（hs-CRP）。在近来美国疾病控制预防中心（CDC）与美国心脏协会（AHA）发表的“炎症标志物与心血管疾病”报告中特别强调：hs-CRP应在代谢稳定时测定两次取平均值（最好相隔2周）。如hs-CRP>10mg/L，建议2周后复查，以排除因感染或炎症所致升高。可根据hs-CRP水平对患者进行心血管病危险分类：即<1mg/L为相对低危险，1.0～3.0mg/L为中度危险，>3.0mg/L为高度危险。其临床应用可参阅本文和新近《Circulation》发表的文献。

    摘　要：本文就近几年来C反应蛋白（CRP）作为急性冠状动脉综合征（ACS）的预测因子等方面做了如下综述。慢性炎症是动脉粥样硬化发生发展的重要机制，主要由致炎因子造成血管内皮损伤而引发的一系列与免疫反应有关的炎症和纤维增生反应。CRP从其功能、特征来看与炎症反应关系密切，与冠心病的严重程度及意外事件的发生呈正相关，因而可作为预测因子，并可预示其冠状动脉病变的不稳定性。在CRP对影响机制的研究方面，目前认为主要与免疫的炎性反应有关。
   
    冠心病是发达国家人口死亡的主要原因。在我国其发病率也迅速增加，严重危害着人们的身体健康。冠心病的常见危险因素除已知的高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、家族史、肥胖等，还有一些条件危险因素及危险倾向的标志已被证实。越来越多的研究表明局部和全身炎症在动脉粥样硬化及其并发症的发生和发展中起主要作用。

    慢性炎症是动脉粥样硬化发生、发展的重要机制。而C反应蛋白（C-reactive protein CRP）作为急性时相反应蛋白，已广泛应用于自身免疫性及感染性疾病的诊断和监测。大量流行病学研究显示，健康人群CRP浓度的升高同其后发生冠心病、脑血管病、周围动脉疾病等事件的危险成正相关。本文就近几年来CRP作为急性冠状动脉综合征（ACS）的预测因子等方面的研究作一综述。

    1 CRP的功能与特征

    CRP是由肝脏合成的一种敏感的急性时相反应蛋白。正常情况下少量存在于人体液中，CRP升高与许多疾病情况有关，可反映体内炎症处于急性活动期，如类风湿性关节炎、恶性肿瘤和急性炎症疾病等；反映有坏死存在，如手术3～4d后CRP持续升高，说明有进行性组织坏死或并发症存在；反映烧伤患者的烧伤面积、深度和程度加重；对肾移植患者说明有排斥反应存在等等。

    CRP能识别分布在微生物或改变了机体组织上的配体，并与配体结合，激活补体系统；还能与T细胞特异的结合，改变或限制其功能；CRP还能抑制血小板的聚集及活化反应；CRP具有重要的免疫调节作用，能增加巨噬细胞的活性和运动，促进对各种细菌和异物的吞噬，刺激单核细胞表面的组织因子表达及其他免疫调节功能。因而CRP的高低与疾病的炎症反应程度关系密切。

    2 冠心病与炎性反应

    越来越多的事实证明冠心病不仅仅是简单的脂质沉积疾病，实际上炎性反应也参与动脉粥样硬化斑块的形成。病理学上动脉粥样硬化早期可辨认的损伤是脂纹的形成，包括部分低年龄组在内这种病理过程也可悄然发生。在10～14岁儿童尸检中竟有半数在冠状动脉发现有脂纹的存在，可见这种病变的广泛性。因此，动脉粥样硬化实质上是血管内皮细胞对损伤因子的一系列炎症和纤维增生反应。在早期，由于感染、氧化的低密度脂蛋白（LDL）颗粒、糖尿病、遗传等及其他不为人知的因素使动脉内皮细胞受损，吸引白细胞、巨噬细胞、血小板等炎性细胞，使血管平滑肌细胞迁移、增生，形成泡沫细胞，进而形成斑块或脂质损伤，组织坏死并覆盖纤维，其纤维化的斑块可稳定或不稳定。炎性反应时，巨噬细胞释放酶类活化T细胞，使斑块脱落和变小，从而导致急性冠状动脉综合征。在ACS中，不稳定斑块破裂形成血栓，堵塞冠状动脉，引起心绞痛，甚至引发急性心肌梗死（AMI）。

    3 CRP是ACS的预测因子

    有文南报道ACS患者CRP浓度显著高于对照组（包括稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死和正常体检人群），说明CRP在预测冠心病的严重程度及心血管意外事件方面有不可否认的意义。同时，CRP每增加5mg/L，发生ACS机率即可达1.7倍，2例住院期间猝死者CRP均大于30mg/L。其中1例为107mg/L，当日猝死。心脏破裂是AMI在心衰后第二位常见死因，此前无法预测。血清CRP水平可对其做出预报。CRP水平高达200mf/L的患者，其AMI后心脏破裂的发生率非常高。因此在临床上CRP作为急性心肌梗死不稳定心绞痛和心血管意外事件（猝死）的预报因子是敏感和可靠的。

    4 CRP可提示急性冠脉病情不稳定性

    一项来自美国盐湖城的研究对985名造影证实的冠心病患者进行平均2.7年（1.5～4.0）的总死亡率的随诊观察，结果表明死亡组较存活组CRP显著升高，分别为31mg/L和15mg/L，P<0.01。同时，Cavusoglu等发现进展为不稳定性心绞痛的患者较稳定性心绞痛患者CRP水平显著升高，P<0.001。TIMI（thrombolysis  in myocardial infarction）的一项相关研究显示；630例不稳定心绞痛或急性非Q波心肌梗死患者入院14天内死亡者较存活者CRP浓度明显升高，分别为72.1mg/L和12.9mg/L，P<0.01。张善春等研究发现，心肌梗死组及不稳定心绞痛组CRP水平较对照组有显著性差异（t=0.037,P<0.001）；不稳定组与稳定组相比CRP也有明显差异（P<0.01），而稳定组与对照组相比CRP则无明显改变（P>0.05）。表明冠心病患者CRP水平的升高主要体现在心肌梗死和不稳定心绞痛等ACS的阶段。CRP升高提示冠心病患者病情的不稳定性。另有研究者针对不稳定心绞痛患者血清炎症因子水平与冠状动脉病形态学特征的相互关系进行研究，发现不稳定心绞痛患者整个冠状动脉狭窄程度积分低于稳定性心绞痛患者，而且Ⅱ型斑块病变发生率明显高于稳定性心绞痛。Ⅱ型斑块病变常代表斑块破裂或出血，不稳定心绞痛的发作与炎症反应引起斑块表面破裂或溃疡，继发血栓形成密切相关。因此不稳定心绞痛患者CRP水平明显升高与斑块形态特征密切相关，可预示其冠状动脉病变的不稳定性。

    5 CRP对ACS影响的可能机制

    已经证实炎症对冠心病的形成起重要作用。活化巨噬细胞分泌的IL-1、IL-6等细胞因子强有力地刺激平滑肌细胞增殖和诱导肝细胞产生大量急性反应蛋白（如CRP）是ACS的形成机制之一。CRP与脂蛋白结合，由经典途径激活补体系统，继而可产生大量终末复合物和终末C5B-9，造成血管内膜受损。如人类初期冠状动脉粥样硬化病灶中同时有CRP和C5B-9沉积；高胆固醇饲料所诱发动物的粥样病变在补体C6缺乏的动物可明显减轻。另外，单核细胞、粒细胞均含有CRP受体，CRP的大量产生，可经其受体活化，通过直接（浸润、聚集）或间接（产生细胞因子）作用，造成血管损伤。冠心病患者尸检发现，粥样斑块中有大量的炎症细胞如单核细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞聚集，ACS斑块破裂常见部位发生于粥样斑块的肩部，此区炎性反应最多，CRP沉积亦较多。研究发现在内皮血管壁存在CRP，CRP与人类中性粒细胞紧密结合，CRP诱导补体活化。CRP与一些细胞黏附分子有关，这些粘附分子在白细胞通过内皮壁时粘附和移行中起重要作用，此过程是粥样硬化形成开始重要的一步。

    6 CRP与其他冠心病危险因素的关系

    实验室结果表明，血压增高可促进内皮细胞表达细胞因子并激活炎症反应，而良好的控制血压可降低炎症反应对心血管系统的不良作用。经观察证实，肥胖与血浆CRP水平升高直接相关是源于脂肪细胞能分泌一种刺激肝脏产生CRP的原发物质IL-6。因此，节食与减肥降低心血管事件危险的机制可归于它们对炎症反应的削弱。糖尿病患者CRP水平升高，提高了机体炎症在糖尿病发病及胰岛素抵抗综合征中的作用。吸烟者的CRP、IL-6及sICAM-1水平增高，戒烟可以使这些指标水平下降。

    综上所述，CRP作为ACS的危险因子被愈来愈多的人所接受，但要注意排除其他引起CRP增高的因素（如各种急慢性炎症，免疫性疾病等），CRP增高与冠心病关系的确切机制有待进一步研究。