ESC和EASD会议后的10月，拜耳医药保健有限公司举办的“糖尿病与心血管疾病”巡回学术会议先后在北京、天津、上海、杭州、广州、武汉、南京等城市召开。来自德国德累斯顿临床技术大学的Markolf Hanefeld教授和Temelkova－Kurktschiev博士，以及慕尼黑糖尿病研究所的Oliver Schnell博士分别做了题为“阿卡波糖(拜唐苹®)预防糖尿病和心血管疾病”的专题报告。会议分别由陈家伦教授、潘长玉教授和翁建平教授担任会议主席，并由杨文英教授、贾伟平教授等进行了“中国糖尿病流行病学现状和干预”的专题报告。
糖尿病是心血管疾病，IGT是重要的心血管危险因素
高血糖在心血管疾病患者中普遍存在
2002年，瑞典卡罗林斯卡研究所发表关于既往未知糖代谢状态的急性心肌梗死患者的前瞻性研究(GAMI)，结果显示181例患者中糖耐量受损(IGT)和新诊断糖尿病分别占40％和31％，出院3个月后口服糖耐量试验(OGTT)结果显示，仍有高达35％和36％的患者为IGT和糖尿病，表明高血糖并不是急性心肌梗死的应激状态，而是和心血管疾病存在因果关系。另一项由Hanefeld教授进行的研究也显示，在经冠状动脉造影确诊为冠心病的患者中，新诊断为IGT和糖尿病的人群分别占16％和8％，已知糖尿病人群为54％，正常血糖人群仅占16％。
在本次ESC和EASD会议上，由欧洲25个国家、110家医疗中心参加，纳入4196例冠心病患者的欧洲心脏调查(EHS)，首次发布了有关冠心病患者糖代谢状态的调查结果。EHS研究显示，血糖正常人群的比例仅为32％，已诊断为糖尿病的患者占30％，而新诊断为糖尿病和糖调节受损(IGR)人群的比例高达40％(IGT比例＞20％)。研究得出的结论为，大约2／3的冠心病患者合并糖尿病及IGT，因此在这类患者中常规进行OGTT检查十分必要；由于在IGR人群中IGT所占比例更高，所以仅检查空腹血糖会漏诊这部分人群，这强调了OGTT2小时血糖在冠心病患者中的重要性。EHS结果一经发表便引起广泛关注，此项研究结果进一步有力证明了糖尿病和心血管疾病的交叉、共存关系。
此外，在本次EASD会议上，NAVIGATOR研究中的研究人群分析结果揭晓。在NAVIGATOR所筛查的43509例高危人群中，大约2／3合并高血糖；其中已经有9125例合并心血管疾病，仅有34.2％的患者血糖正常，单纯IGT的个体占29.4％。
无独有偶，2004年10月，《中华内科杂志》发表上海市高血压研究所开展的对1193例住院高血压患者的糖代谢情况调查结果，与EHS结果惊人地一致。住院高血压患者新诊断高血压检出率达11.1％，其中57.9％合并餐后高血糖。单纯IGT或IGT合并空腹血糖受损(IFG)的高血压人群已经同时合并空腹和总体胰岛素敏感性的下降和糖负荷后早期胰岛β细胞分泌缺陷。在30分钟和／或60分钟血糖水平升高的正常葡萄糖耐量(NGT)个体，已经存在糖负荷后β细胞分泌缺陷。因此，OGTT试验能够更敏感地反映糖代谢紊乱。
在已经合并心血管疾病的高危人群中，大约有2／3的患者已经合并不同的高血糖状态，其中以单纯IGT和糖尿病居多。
基于这些事实，进一步强化了学术界“糖尿病即心血管疾病”的观点。在本次EASD大会开幕致辞中，世界知名糖尿病流行病学家Paul Zimmet提到心血管科正在悄悄“偷走”糖尿病患者。这是因为糖尿病和心血管疾病的危险因素、预测因素和标志物通常是相互交错的，因此糖尿病和心血管疾病的防治需要心血管科、内分泌科等不同科室医生的协作。
餐后血糖与HbAlc的关系
2003年3月，Diabetes Care发表法国学者Monnier对空腹和餐后血糖增加值与HbAlc关系的研究结果。在本次国际餐后调节血糖研究组专题研讨会上，Monnier对此进行了主题报告。结果表明，对HbAlc的控制要求越高，餐后血糖的贡献率越高。这一研究结论强调在HbAlc＜9 mmol／L的人群中，更要注重餐后血糖，以实现糖尿病的理想控制。
IGT与心血管疾病有共同的发病机制
从发病机制的角度分析，众多研究都证实在糖尿病前期(IGT阶段)，多种病理生理改变已经存在并且逐步进展，这些改变也是导致心血管疾病的重要环节。Riad和Bothnia研究表明，即使餐后血糖尚未达到IGT诊断标准，早相胰岛素分泌就已经受损。随着血糖水平的升高，胰岛素抵抗逐渐加重。UKPDS研究显示，在到达糖尿病状态时，50％的胰岛β细胞功能已经丧失。此外，餐后高血糖还对血管内皮功能、炎症因子、NF－κB的活性产生不利影响，最终导致脂代谢异常、凝血功能异常、纤溶活性降低、动脉粥样硬化斑块不稳定等。这些改变也是心血管疾病尤其是动脉粥样硬化发生的典型危险因素。因此，早在IGT阶段大血管病变就已经存在，二者平行进展。
IGT对心血管疾病有重要的临床意义
近年来，随着DECODE、DECODA等大规模前瞻性流行病学研究的开展，餐后高血糖与心血管疾病的关系被逐步揭示。首先，IGT人群的心血管和总死亡率显著升高。欧洲DECODE研究证实，与空腹血糖相比，餐后血糖与总死亡率和心血管死亡率的相关性更密切。随着餐后血糖的升高，总死亡和心血管死亡危险也显著增加，这与2004年亚洲DECODA研究结果一致。其次，干预IGT可显著降低这一人群的糖尿病和心血管疾病的发生率和死亡率。Hanefeld教授介绍了其参与的一项为期11年的随访研究(DIS)，结果表明，餐后血糖控制越满意，心肌梗死的发生率和死亡率越低。美国DPP研究证实，生活方式干预可以使IGT人群的糖尿病转化率降低58％。目前中国、墨西哥、土耳其已率先将IGT列为一种疾病，注意对此类人群的识别，采取必要的干预措施。
阿卡波糖(拜唐苹®)有效阻止IGT进展为2型糖尿病，降低心血管危险
近年对糖尿病预防的重视程度不断增加，国内外针对IGT人群开展了一系列干预性临床研究表明，针对餐后碳水化合物吸收过程发挥作用的拜唐苹是理想的干预药物。
拜唐苹®干预IGT和糖尿病人群
针对IGT人群开展的STOP－NIDDM研究显示，拜唐苹显著降低IGT人群的2型糖尿病发生率以及任一心血管事件发生率，降低率分别为35.8％和49％。中国IGT人群的干预研究显示，拜唐苹®(结合饮食控制和运动)组进展为2型糖尿病的比例仅为6％，显著低于二甲双胍(结合饮食控制和运动)组(12.4％)、单纯饮食控制结合运动组(24.6％)和对照组(34.9％)。
在IGT人群中观察到的拜唐苹®心血管益处，在2型糖尿病中同样存在。著名的荟萃分析MeRIA17研究表明，拜唐苹®除可有效控制餐后血糖外，还显著降低体重、甘油三酯和收缩压，即拜唐苹®可以改善代谢综合征。同时研究也证实，拜唐苹®使糖尿病人群的任一心血管事件发生率降低35％。
拜唐苹®为什么能预防IGT人群发生心血管事件？
拜唐苹®预防心血管事件的机制并不仅依赖于降低餐后血糖和改善HbA1c水平，它还作用于高血糖和心血管疾病的共同发病机制——增强胰岛素敏感性、改善胰岛素抵抗，从而减少多种心血管疾病危险因素，包括改善血脂代谢紊乱；增强血小板活性，降低凝血相关指标；纠正餐后高血糖状态下的NF－κB活性增高趋势，从而避免后者对血管内皮功能的损伤。
拜唐苹®阻止颈动脉内膜中层厚度的进展
颈动脉内膜中层厚度(IMT)目前被公认为是动脉粥样硬化的良好预测指标，冠心病患者的IMT显著大于非冠心病患者。同时有研究表明，餐后血糖的升高促进IMT的进展。那么拜唐苹®在降低餐后血糖的基础上对IMT有何影响呢？Temelkova－Kurktschiev博士通过STOP－NIDDM的亚组研究对此进行了详尽阐述。
该研究分别在开始和结束时测量IGT患者的颈动脉IMT。结果表明，拜唐苹®显著阻止IGT人群颈动脉IMT的进展(P＜0.001)。因此，STOP－NIDDM研究首次证实了拜唐苹®具有血管保护作用，具有预防动脉粥样硬化的功效。同时，这些保护作用机制不仅因为血糖的降低，还因为导致动脉粥样硬化因素——血脂水平、血小板活性及免疫功能的改善。
糖尿病是一种心血管疾病，二者是等位和平行的。餐后高血糖通过破坏胰岛β细胞功能产生胰岛素抵抗，导致血管内皮功能受损、血脂代谢紊乱和动脉粥样硬化，成为重要的心血管危险因素。拜唐苹®不仅可有效预防或延缓IGT进展为2型糖尿病，而且可显著延缓糖尿病患者和IGT人群的颈动脉IMT进展，显著降低心血管危险，是理想的IGT干预药物。
问与答
在研讨会上，Hanefeld教授回答了与会专家的问题。
问：阿卡波糖阻止颈动脉IMT进展是单纯通过降血糖作用还是存在其他机制？
答：除降低血糖外，阿卡波糖还能改善血脂、血压和血管内皮功能，但无论何种作用机制，都要归因到胰岛素抵抗的共同环节。临床研究表明，阿卡波糖对血压正常的糖尿病患者也有良好的阻止IMT进展的作用，而阿卡波糖甚至可改善合并肥胖的NGT人群胰岛素抵抗，这说明阿卡波糖延缓IMT进展、降低心血管危险的作用可能是独立于降血糖作用以外。 |
